MEDİAN SİNİR FELCİ

Bilek seviyesindeki bir yaralanma sonrası gelişen median sinir fonksiyon bozulması, elin duyusunun 2/3 'ü ve intrinsik motor fonksiyonların 1/3 'ünün kaybı ile sonuçlanır.Yüksek seviyeli median sinir lezyonlarında ise başparmak gücünün tamamen kaybı klinik tabloya ilave olur.

Median sinir yaralanması sonucu sinirin mikronöral teknikler kullanılarak primer veya gecikmiş ise sekonder onarımı tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak onarımları imkansız olan median sinir lezyonları veya çeşitli etiyolojik nedenler sonucu gelişen median sinir felcinde tendon transferleri ile kaybolan motor restorasyon seçilmiş tedavi alternatifi olarak kabul edilir.

Median sinir felci sonrası uygulanacak olan tendon transferindeki ana amaç elin paralize olmuş intrinsik kas gücünün restorasyonu, ön kolda ekstrinsik gücün restorasyonu, başparmağın motor gücünün ve başparmak opozisyon fonksiyonun cerrahi restorasyonudur.

Üst seviye median felçlerde ECRL’nin 2. parmak veya 3. parmak FDP’sine, BR’in FPL’ye transferi uygulanabilir.

 KLİNİK

A. Oppozisyon Mekaniği

1.Trapeziometakarpal Eklem:

Bu eklem "eğer" şeklinde bir eklem olup, trapezium "eğer", 1. metakarp at binendir ve 1.metakarpın otomatik aksiyal rotasyonunu yapar ve bu hareketi ile volar dokunma yüzeyinin parmaklarla kontağına izin verir.

Trapezium karpal kemiklerin palmar ve radial tarafında yer alır ve 1.metakarpı ve başparmağı opozisyon hareketi doğrultusunda elin pa1mar ve radial tarafina yönlendirecek şekilde yerleşmiştir. Trapeziumun artiküler yüzü 1. Metakarp başı ile eklem oluşturmaktadır ve bu eklemde artiküler yüz kulak şeklinde olup başparmak hareketlerine göre iki bölgeye ayrılır. a) Eğer bölümü ki burada başparmağın non rotasyoner hareketleri oluşur. 

2. Metakarp Tabanı:

1. metakarp tabanında Abdüktor pollisis longus tendonunun yapıştığı palmar tüberkül ve eklemi tespit eden dorsal ligamanın liflerinin yer aldığı dorsal tüberkül bulunur.

Artiküler yüzeyinin merkezinde başparmağın istirahat halindeki pozisyonunu sağlayan krista vardır. Artiküler yüzün diğer bölümleri ise dorsal ve palmar olarak iki eğimden oluşur. Bunlar trapeziumun artiküler yüzeyinin ovoid bölümü ile konisel hareket ve "pinching" esnasında kontakt oluşturmaktadır (91,41).

3.Trapeziometakarpal Ligamanlar:

l. metakarpın aksiyal rotasyonu ligaman etkileri ile olmaktadır. Trapeziometakarpal eklemde dört adet ligaman bulunmaktadır: 1) radial; 2) ulnar veya medial; 3) palmar veya anterior; ve 4) dorsal veya posterior

Radial ligaman: 1.metakarp tabanının ve trapeziumun radialinde bulunur ve addüksiyonda gerilir abdüksiyonda serbestleşir.

Ulnar ligaman: Trapeziumun kristasında yukarıda 1.metakarpın ulnar tarafına kadar uzanır ve abdüksiyonda gerilir addüksiyonda serbestleşir.

Palmar ligaman: Ekstraartiküler olarak trapezium ve 1. Metakarpın ulnar tarafında yer alır ve antepusiyonda serbestleşir retropusiyonda gerilir. Bu ligaman ulnar ligaman göre daha zayıftır ve medial bölümü 1. metakarpın ulnar tarfına doğru uzanır. Buna oblik ligaman denir ve repozisyon hareketi sırasında 1. metakarpın supinasyonunu sağlar.

Dorsal ligaman: Eklemin en güçlü ligamanıdır. İki fasikülden oluşmaktadır: 1) karpometakarpal fasikül ve 2) intermetakarpal fasikül. Karpometakarpal fasikül radial tarafta yer alır ve tam opozisyon sırasında gerilir. İntermetakarpal fasikül ise 1. ve 2. metakarp dorsoradial tarafinda yer alır ve antepulsiyon sırasında gerilir. 1. metakarpın aksiyal rotasyonunda dorsal ligaman, başparmağın pronatörüdür ve "pinch grip"te l. metakarpı stabilize eden ligamandır .

4.Başparmak Opozisyonu:

Başparmağın opozisyonu karpometakarpal eklemin abdüksiyon, fleksiyon ve rotasyonundan ve metakarpofalengeal eklemin abdüksiyonundan kaynaklanır. Başparmak abdüksiyonu yapan kaslar; abdüktor pollisis brevis (APB), opponens pollisis (OP), ve fleksör pollisis brevis (FPB)' in yüzeyel başıdır. Bunların simultane hareketleri trapeziometakarpal ve metakarpofalengeal (MP) eklemlerini başparmak opozisyonu için etkiler. Diğer başparmak tendonları abdüktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis 1. metakarpın ekstansiyonunu sağlayarak ve başparmak aksının dengesini kurarak indirekt olarak opozisyona yardım ederler. Başparmak fonksiyonlarının biyomekanik araştırmalardan anlaşıldığı üzere APB opozisyon için primer hareket verici kastır, trapeziometakarpal ve MP eklemlerde gerekli hareketi sağlar. 1. metakarpın rotasyonu, başparmak ekstansiyonda ve supinasyonda iken fleksiyon ve abdüksiyona döndüğünde trapeziometakarpal eklemin artiküler yüzlerinin pronasyona gelmesiyle oluşur. APB tam başparmak opozisyonu için uygun bir hareket yönü ve insersiyon sağlar. OP bu konuda önemli fakat daha az etkin bir kastır. Çalışmalar göstermiştir ki, FPB başparmak abdüktörlüğünden ziyade daha güçlü bir fleksör olarak çalışmakta, APB ile birlikte güçlü anahtar tutma ve "tip pinch" yaptırmakta ve opozisyonda görev almamaktadır. Sonuç olarak, APB' nin yerine geçecek motor tendonun transferleri, en iyi opozisyonu sağlayacaktır .

5. Mekanik:

Başparmak sahip olduğu eklemler nedeniyle koni şeklinde bir alanda hareket edebilir. Koninin ucu (verteks) 1. karpometakarpal eklem olup tabanı ise başparmak ucu seviyesindedir ve aksı elin palmar bölgesinin radial tarafına paraleldir. Başparmak hareketleri basit ve kompleks olmak üzere ikiye ayrılır.

a. Basit hareketler:

 Antepulsiyon–retropulsiyon; fleksiyon–addüksiyon; ekstansiyon–abdüksiyon hareketleridir. Antepulsiyon, retropulsiyon ve addüksiyon-abdüksiyon 1. metakarpın trapezium üzerindeki hareketlerini teşkil eder. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ise iki falanksın hareketi ile sağlanır.

A pozisyonu maksimum antepulsiyon pozisyonudur. Bu nokta aksiyel rotasyon olmadan maksimum palmar ababdüksiyon noktasıdır. Ayrıca bu nokta konisel arkının nötral noktasıdır ve buradan opozisyon (ulnar tarafa sirkümdüksiyon) ve repozisyon (radial tarafa sirkümdüksiyon) hareketleri başlar. Öyleyse A noktasına nötral koni hareketinin ve nötral aksiyal rotasyonun başlangıç noktası diyebiliriz.

R pozisyonu maksimum retropozisyon noktasıdır. Başparmak burada 2 metakarpın üstünde ve avuç içine yakındır ve tırnağı elin frontal planına göre 90 derecelik açı oluşturur.

N pozisyonu nötral pozisyondur. Bu pozisyon kasların istirahat halindeki tonik dengesine bağlıdır. İşte bu durumda 1. metakarp 30 derece antepulsiyon ve 20 derece addüksiyondadır. Tabi ki bu da trapeziumun karpal kemiklerdeki normal orientasyonuna bağlıdır.

Başparmak tüm eklem hareketlerinin toplamı olarak aksiyal rotasyon olmadan ulnar tarafa kayar buna fleksiyon-addüksiyon denir. Eğer radial tarafa kayar ise ekstansiyon-abdüksiyon olur. Maksimal abdüksiyon 1. metakarpın elin radial tarafına paralel olmasıdır ki ve bu da 45 derecedir. Ancak opozisyonda 1. ve 2. metakarplar birbirinin üzerindedir ve açı olarak 20 derecedir .

b. Kombine veya rotasyon hareketleri:

Konisel hareket genel olarak trapeziometakarpal eklemde olur, opozisyon ve repozisyon sırasında metakarpofalengeal ve interfalengeal eklemler nötral fleksiyon ekstansiyonda tutulur ve sadece 1. falanksın lateral eğimi konisel hareketin arkının maksimal ekskürsiyonuna yardımcı olur (41,132,134).

Maksimum opozisyonda başparmak pratik olarak palmar plana paraleldir. Bu pozisyon C olarak gösterilir. Belirtmemiz gereken önemli nokta, opozisyon arkının pozisyonlarının (A,B,C) farklılığından değişik tipte "pinch grip"ler oluştuğudur. Pozisyon A'dan başparmak ve 2. parmakların radial tarafına lateral pinch grip yapar. B noktasından başparmak 2 ve 3.parmak ucuyla daha iyi kontakt yapar, bu da maksimal aksiyel rotasyondan ve MP angulasyonundan dolayıdır.

3:TEDAVİ

A. Cerrahi Rekonstrüksiyon Yöntemleri

Median sinir felcinde yapılacak olan tendon transferi hem başparmak opozisyonunun restorasyonu için, hem de başparmak ve bazı durumlarda 2. parmak fleksiyonun düzeltilmesi için önemlidir. Transfer için kas seçiminde donör kasın transfer öncesi fonksiyonel gücünün yeterli olması ve kaybı sonucu elin temel fonksiyonlarında eksiklik kalmaması gerekir. Hedeflenen fonksiyonel sonuçları elde etmek için birçok seçenekler mevcuttur: Aşağı median sinir paralizisinde ki burada sadece başparmak opozisyonunun restorasyon transferi yapılır; bunlarla ilgili olarak literatürde en az sekiz değişik kas üniti belirtilmiştir.

APB, OP, FPB' nin kütle, hacim ölçüleri ve bunların potansiyel motor tendon değerleri Tablo 5.1’de görülmektedir. Bu değerleri Tablo 6.1’deki değerler ile karşılaştırdığımızda 3. parmak fleksör digitorum süperfisiyalis (FDS3), Ekstansör karpi ulnaris (ECU), 4. parmak FDS4 ve Ekstansör karpi radialis longus (ECRL) kaslarının, replase etmek istediğimiz tenar kasların tansiyon fraksiyonuna en iyi uyumu sağladığını görebiliriz. Tüm bu kaslar, tenar kasların restorasyonu için gerekli olan ortalama 3.5 cm' lik bir ekskürsiyonu sağlayacak ortalama lif uzunluğuna dayalı yeterli ekskürsiyona sahipler. Bu da gösteriyor ki, tüm bu transferler yeterli kas amplitüdünden (tendon ekskürsiyonu) daha fazla ekskürsiyona sahiptirler. Diğer bir deyişle, tendon transferini gerçekleştirmekteki amacımız sadece başparmak opozisyonu için ise, tablodaki kaslardan herhangi biri bu işi başarabilir. Ancak amaçlarımızdan biri de hareket yanında kaybolan tenar kas gücünün de restorasyonu ise sadece FDS3, FDS4, ECU veya ERCL gerekli tansiyon fraksiyonuna ve kas gücüne sahiptirler.

Yüksek median sinir paralizilerinde başparmak fleksiyonunun restorasyonu FPL 'un gücünü ve hareketini sağlayıcı kas transferi ile yapılabilir. Tablo6.1 de görüldüğü gibi FPL, gerilme oranı olarak %2.7, kitle oranı % 3.2 ve istirahat lif uzunluğu 5.9 cm ' ye sahiptir. Bu nedenle ECRL ve brakioradialis bu değerlere en yakın adele gruplarını oluşturmakta ve tendon transferi için seçilmiş donör adele grupları olarak görülmektedir. Bunların dışında ECU ve Pronator teres diğer uygun alternatifleri oluşturmaktadır.

Tablo 5.1: Tenar kas kütle ve hacimleri

Kas	Kas hacmi(cm3)	Ortalama lif uzunluğu(cm)	Alan (cm2)	Gerilme oranı (%)
APB OP FPB Total	4,9 4,2 3,5 12,6	3,3 2,4 4,8 10,5	1,7 3,5 0,8 6,0	1,1 1,8 0,9 3,8

               

1.Tendon Transferinde Pulley:

Çeşitli nedenlerle bozulmuş olan başparmak opozisyonunun sağlanması, tendon transferinde en önemli amaçtır. Tam opozisyon durumunda başparmağın pozisyonu hareket yönü ve transfer edilecek tendonun insersiyonu ile ilişkilidir. Transferin tipi ne olursa olsun, trapeziometakarpal eklem ve MP eklem için yeterli hareket kolu sağlamalıdır. Jacobs ve Thomas' ın belirttiği gibi pulley rekonstrüksiyonu için güvenli tespit birimi şarttır.

Pulley, motor tendonun başparmağın uzun aksına dik olarak insersiyonuna yaklaşacağı pozisyonda yapılmalı; pulley transfer edilecek tendona yeterli ekskürsiyon sağlayacak ve yeterli hareket açısı oluşturacak yerde hazırlanmalıdır (133-137).

Pulleyin yerinin distalde ya da proksimalde seçilmesi başparmağa abdüksiyon planında fleksiyon planında ya da kombine planda hareket olanağı sağlar.

Tendon transferi insersiyon seçenekleri: 1) APB, 2) FPB ve dorsal hood, 3) APB, EPL, dorsal hood, 4)APB ve 1.metakarp, 5) EPL, EPB. 6) APB, EPL olabilir.

APB kası başparmak opozisyonu için primer hareket vericidir. Bu yüzden başparmak opozisyonunun restorasyonu için motor tendonunun distal insersiyonunun APB tendonunun distal insersiyonuna yakın olarak yapılması uygun görülmekte ve pür median sinir felcinde bu tip insersiyon seçeneği 1. metakarpa abdüksiyon, fleksiyon ve rotasyon kazandırarak yeterli opozisyon hareketi sağlamaktadır. Kombine sinir felçlerinde kompleks insersiyonlar seçilebilir. Riordian (APB ve EPL)veya Brand (APB, dorsal eklem kapsülü ve addüktör insersiyonu) gibi (133,134).

Elde en sık kullanılan tendon transferleri opozisyonun restorasyonu için yapılmaktadır. Motor restorasyon, duyu kaybının tatmin edici seviyelerde geri döndüğü hastalarda yapılmalı ve motor tendon ünitinin gücü iyi değerlendirilmelidir. Başparmak için yeterli opozisyon sağlanabilmesi için, hastada izole median sinir lezyonu varsa radial ve ulnar sinir inervasyonlu kaslar normal veya normale yakın olmalıdır. Ancak bazı durumlarda veya brakial pleksus lezyonlarında motor ünit normal gücünde olmayabilir ve başparmak için yeterli opozisyon sağlanamayabilir.

C. Tamir Edilemeyen Median Sinir Felcinde Cerrahi Rekonstrüksiyon Yöntemleri:

Opozisyonun restorasyonu için uygulanan oponensplasti operasyonlarının çeşitli tipleri mevcuttur:

a. Royle - Thompson oponensplasti'si:

Bu tip oponensplastide motor güç olarak FDS3 veya FDS4 kullanılır. Royle, transfer için pulley kullanmak yerine motor tendonu FPL'un üstünden geçirerek iki parçaya ayırmış ve FPB'in yüzeyel başı ve OP'e insere etmiştir. Thompson ise, pulley olarak transvers karpal ligamanın distal ucunu ve palmar fasyanın ulnar sınırını kullanmıştır. İnsersiyon olarak yine iki parçaya ayrıldıktan sonra 1.metakarp boynuna açılan bir delik ile MP üzerine çıkarılarak diğer slip ile beraber ekstansör mekanizmaya dikmiştir. Bu teknik ile başparmağa çok geniş bir abdüksiyon sağlanamamasına rağmen, özellikle kombine sinir felci durumlarında ve gücün ön plana çıktığı sınırlı motor ünitin bulunduğu vakalarda yararlı bir transferdir (137,138).

b. Bunnel oponensplastisi:

Bunnel, gerçek opozisyonun transferi için bazı şartların olması gerektiğini savunmaktadır; 1) transfer psiform bölgesinden MP ekleme subkütan bir tünel boyunca gelmeli, 2) transfer APB liflerinin yönünde geçmeli ve psiform bölgesinde tespit edilmiş fiks bir pulleyi olmalıdır. Distal insersiyon ise proksimal falanksın dorso ulnar tarafta açılan bir delik ile olur. MP eklemdeki fleksiyon ile beraber, rotasyon ve abdüksiyon bu şekilde sağlanır.

c. Phalen Miller oponensplasti'si:

Nadir olarak kullanılan bir yöntemdir. Motor ünit olarak ECU kullanılmakta ve distal insersiyon EPB'e yapılmaktadır. Ancak ECU, primer olarak ulnar deviasyonu sağlayan ve ECRL ve ECRB fonksiyonlarını dengede tutan motor tendondur. Opozisyon için çıkarılması bileğin dengesini bozar. (136,138,139).

d. Palmaris Longus oponensplastisi (Camitz transferi):

Başparmak abdüksiyonunu sağlayan etkili bir tendon transferi olan Camitz transferinde Palmaris Longus APB tendonuna insere edilir. Klasik karpal tünel dekompresyonunda olduğu gibi distal önkol, bilek ve avuç içi uygun bir insizyonla açılır. PL bilek seviyesinde ekspoze edildikten sonra palmar deri flebi PL'un palmar fasya ile devamlılığını gösterecek şekilde kaldırılır. Bir palmar fasya stripi PL devamlılığıyla beraber çıkarılır ve önkol distalinden APB tendonuna doğru subkütan tünel hazırlanır. Başparmak MP eklem üzerine yapılan insizyonla PL stripi buraya çekilir ve çıkarılır, APB insersiyonu gerçekleştirilir. Bu transfer, başparmağa rotasyon (pronasyon) kazandırmamasına rağmen yeterli palmar abdüksiyon sağlar. Bu teknik sıklıkla tenar paralizisi ve atrofisi olan ciddi karpal tünel sendromlu olgularda uygulanmalıdır .

e. Hipotenar kas oponensplasti'si (Huber):

Ulnar sinir inervasyonlu bir motor tendon ile opozisyonun restorasyonu ilk defa Huber tarafindan tarif edilmiştir. Abdüktör digiti minimi kası nörovasküler pedikülüyle beraber orijini ve insersiyonu ayrılsa bile yaşamakta ve fonksiyon görmektedir. 5. parmak proksimal falanks üzerine yapılan midaksiyal insizyonla girilerek abdüktör digiti minimi distal tendonu ekspoze edilir. İnsizyon radiale doğru distal palmar kıvrım seviyesine kadar uzatılır ve proksimal de ulnar tarafa doğru insizyona bir eğim verilir. Ayrı bir insizyonla ekleme girilerek, başparmak MP eklem bölgesiyle psiform arasında tünel hazırlanır. Bilek seviyesinde ulnar sinir ve arter bulunduktan sonra distale doğru izlenir ve ADM' e giden nörovasküler yapı bulunur. Kas psiform yapışıklığından ayrılır ve nörovasküler pedikülü, FCU yapışklığı ile beraber uzun aksı boyunca 180 derece rotasyona uğratılarak subkütan tünelden geçirilir ve APB tendonuna insere edilir. ADM transferi konjenital olgularda tercih edilen bir yöntemdir. Bu transferin yüksek median sinir hasarı olan olgularda opozisyonun restorasyonu için kullanımı tatminkar sonuçlar verir. Ancak bu kas tendon ünitinin elin ulnar tarfından çıkarılması zaten zayıf olan fleksör yüzün, daha da zayıflamasına yol açar (139,140).

 f. Ekstrinsik oponensplastiler (EPL, EDM  oponensplastileri):

Nadir olarak kullanılan oponensplasti tipleridir. Fonksiyonel olarak ulnar veya median sinirin inerve ettiği intrinsik kasların yokluğunda kullanılırlar. Eğer üst seviye median paralizi varsa tercih edilebilirler.

g. EIP oponensplastisi: Op. Dr. Oğuz Kılıç` a göre bu transferde el fonksiyonları bozulmadan transfer gerçekleştirilmelidir. 2.parmak MP dorsalinden yapılan insizyonla girilerek EIP bulunur, ekstansör digitorum kommunisten ayrılarak serbestleştirilir ve ekstansiyon kaybını önlemek için ekstansör mekanizma dikilerek tamir edilir. Bilek seviyesinden yapılan lineer insizyonla EIP'un proksimali bulunur ve insizyondan çıkarılır. Psiform üzerinden yapılan insizyonda, fasya üzerinden dorsoulnar bölge boyunca derialtı tünel hazırlanır. EIP buradan geçirilerek volar yüze alınır. Başparmak MP üzerindeki insizyona doğru deri altı tüneli hazırlanır ve bu tünelden geçirilerek EIP, APB tendonuna başparmak tam abdüksiyonda ve opozisyonda, bilek nötral pozisyonda iken dikilerek insersiyon gerçekleştirilir .

Median sinir kesisi olan hastalarda kinliğimizde PL ve EIP oponensplasti yöntemlerini karşılaştırmak amacıyla iki grup hastada bu ameliyatları uyguladık. Amacımız uygun olan hastalarda alt seviye median sinir kesilerinde ilk tercihin en kullanışlı olduğunu düşündüğümüz bu yöntemlerden hangisi olması gerektiğini vurgulamaktır. PL yöntemi bilindiği gibi (133) iyi abduksiyon sağlar ancak pronasyonu tam sağlayamaz. Ancak fleksör kas olduğu için reedukasyonu daha kolaydır.

 

Ulnar Sinir Felcinde Karşılaşılan Sorunlar

Etyolojisi ne olursa olsun ulnar sinir parailizilerinde ortaya çıkan problemler, motor ve duyusal olarak iki ana grupta toplanabilir.

1. Motor Sorunlar:

a. Motor defisite bağlı primer defektler:

Başlıca dört grup altında değerlendirilirler.

i. Pençe el deformitesi: İntrinsik adalelerin paralizisiyle metakarpofalangeal eklemler fleksörlerini, interfalangeal eklemlerde ekstansör adalelerini kaybederler. Böylece sağlam olan ekstansör digitorum, MP eklemi ekstansiyona getirir. Bu durumda, MP eklem seviyesinde EDC' yi antagonize edecek yegane yapı MP eklemin palmar yüzündeki volar plağı ve diğer yumuşak dokulardır. Volar plağın sert olduğu parmaklarda, başlangıçta MP'lerde hiperekstansiyon görülmez. Ancak volar plağın daha yumuşak bir yapıda olduğu hipermobil parmaklarda MP hiperekstansiyonu erken dönemde gelişecektir.

Özellikle FDS ve FDP' nin sağlam olduğu alt ulnar sinir paralizilerinde gelişen bir başka deformite ise pençeleşmedir. Bu, MP eklemler hiperekstansiyonda iken IP eklemlerin fleksiyona gelmesi ile oluşmaktadır. IP eklemleri ekstansiyona getiren adalelerin paralitik olmasıyla, FDS ve FDP' nin pasif gerginliğinde kalan IP eklemler fleksiyona gelirler (104). Hasta bu fleksiyonu, ekstansörlerini kullanarak azaltmaya çalıştığında ise MP eklemler daha fazla ekstansiyona gelmekte, dolayısıyla deformite daha da ağırlaşmaktadır. Zira bu durum fleksörlerin daha çok gerilmesine sebep olmakta dolayısıyla IP fleksiyonu arttırmaktadır. Ancak FDS ve FDP' nin paralitik olduğu üst ulnar felçlerde bu durum ortaya çıkmamaktadır (78).

Deformite incelenirken “pençe el deformitesi" ile, ileride anlatılacak olan “pençe el disabilitesi" arasında bir ayırımın yapılması gerekir. Deformite, tipik pençe el görünümü ile oluşan tabloya verilen addır. Ancak disabilite, parmak IP eklemlerinin fleksiyon sırasının bozulması ile ortaya çıkan bir bozukluklur. Normal elde fleksiyon sırayla proksimaldeki eklemden distale doğru olurken; ulnar sinir felcinde distalden praksimale doğru olmaktadır. Statik cerrahi girişimlerle pençe el deformitesi düzeltilebilir, ama disabilite yani diskinetik parmak fleksiyonu asla düzeltilemez. Bunun düzeltilebilmesi için dinamik girişimler, yani tendon transferlerinin yapılması şarttır (79).

ii. Yakalama gücünde azalma: Resiztansa karşı gerçekleştirilen normal bir fleksiyon hareketinde her parmağa binen yük belli bir yüzde ile ifade edilebilir. Aynı parmak içinde orta ve distal falankslara binen yükler arasında %32' lik bir fark mevcuttur. Eldeki dört parmak arasında da fleksiyon gücü en yüksek olan %33.5 ile 3. parmaktır. Bunu %25 ile 2. ve 4. parmaklar izlemektedir. Son olarak 5. parmak % 16.5 ile gelmektedir. Dolayısıyla ulnar taraftaki iki parmak tarafından uygulanan total kuvvet, radial taraftakilerin % 70'i kadardır. İnterosseos adaleler kısa ve relatif olarak düşük kitleli adaleler olmakla beraber, fizyolojik kesit yüzeyleri son derece geniş olduklarından oldukça güçlü adalelerdir. Bu nedenle intrinsik felçte yakalama gücü % 60 oranında kaybolmaktadır .

iii. Asenkron parmak hareketleri: Normal bir elde parmakların fleksiyonu ilk MP ve PIP eklemden başlar. Oysa intrinsik paralizide bu tersine döner ve ilk önce DIP, daha sonra PIP ve MP eklemler fleksiyona gelmektedir. Bu durum özellikle büyük objelerin avuç içine almasında ciddi güçlükler çıkarmaktadır. Zira parmaklar avucun içine doğru katlanarak objeyi yakalamak yerine, onu avuçtan dışarı doğru itmektedir. Silindirik yapıdaki bir cisim normal olarak pulpası ile tutulurken intrinsik paralizide parmak ucu ile tutuş mümkündür. Bu da tutma yüzeyini yaklaşık 1/10 oranında azaltmaktadır.

Tutma yüzeyinin 10 kat azalması, birim alan başına düşen basıncıda on kat arttırır. Buna, sensoriel nöropatinin de eklendiği vakalarda artan basınç parmakların uç kısımlarında yaraların açılmasına yol açar. Bu nedenle fonksiyonel restorasyona gidildiğinde düzeltilmesi gereken ilk defektlerden birisi diskinetik parmak fleksiyonudur .

Tutma şekilleri arasında en az bozulanı çengel şeklindeki tutmadır. MP eklem fleksiyonu ile IP ekstansiyon arasındaki senkronizasyonun kaybolmasıyla aynı anda MP fleksiyonu ve IP ekstansiyon gerektiren hareketler, örneğin kalem yada iğne tutma oldukça zorlaşır. Parmak ucu ile tutma sırasındaysa, pulpa ile pulpanın karşı karşıya gelmesi mümkün olmayıp, tip-to-tip biçiminde tutma gerçekleşmektedir. Çünkü pulp-to-pulp tutuş için senkron MP fleksiyonu ve IP ekstansiyon gerekmektedir. Oysa intrinsik paralizide IP eklemlerin ekstansiyonu mümkün olmadığından fleksiyona geleceklerdir. Parmakların lateral mobilitesinin kaybı: Parmakların lateral mobilitesi normalde 8 adale ile sağlanır. Ulnar paralizide bu adaleler fonksiyone edemez ve parmakların pinch gücünde meydana gelen azalmasının yanısıra, perküssif aktivitelerin de yerine getirilmesi güçleşir (Bilgisayar kullanmak, piyano çalmak v.b.). Lateral mobilitenin kaybına bağlı olarak 5. parmakta ortaya çıkan ulnara deviasyon deformitesine Wartenberg bulgusu denir. Bu deformite 5. parmak MP ekleminin ulnar kenarına yapışan EDQ’nin, aynı eklemin radial kenarına yapışan 3. volar IO adale ile dengelenememesi sebebiyle ortaya çıkmaktadır (81).

b. Motor defisite bağlı sekonder defektler:

 Buraya kadar anlatılan primer sorunların yanında zamanla gelişen sekonder sorunlar vardır ki; bunların tedavisi çoğu kez primer problemlerden daha zor olmaktadır. Bu sorunların başlıcaları;

i.   PIP eklem kontraktürü:

  - Volar cilt kontraktürü,

  - Kollateral ligament kontraktürü

  - Volar plate kontraktürü

  - Eklem yüzeylerinde bozulma (Lepralı vakalarda daha sık)

ii.    Ekstansor aparatta uzama

iii.   Düğme deliği deformitesi (Boutonniere)

iv.   Oblik retinakuler ligament kontraktürü

v.    Parmaklarda ulnar deviasyon

vi.   Kuğu boynu deformitesi (Swan-neck)

vii. FDP kontraktürü

viii.    Birinci web kontraktürü

ix.      CMC (karpometakarpal eklem) kontraktürü

x.       CMC subluksasyonu ve dislokasyonu

xi.      Başparmakta intrinsik minus deformitesi ("Z deformitesi”, MP eklemin dorsale subluksasyonu ve IP eklemin volare subluksasyonu).

xii.     Başparmakta intrinsik plus deformitesi (genellikle lepralılarda Adductor pollicis brevis'in kontraktürü ile gelişir).

i. PIP eklem kontraktürü: Ulnar sinir felcinde en sık kontrakte olan eklemdir. Volar cilt kontraktürüne bağlıysa fizyoterapi ile düzelme sağlanabilir. Bu amaçla tekrarlayan alçılamalar yapılabileceği gibi full-thickness cilt greftlemelerde uygulanabilir (82). Kapsüler kontraktürlerde ise volar plakda kontraktür ve kollateral ligamentlerde kısalma olmaktadır. Genellikle fizyoterapiye cevap vermektedir. Eklem yüzeylerinde bozulma ise genellikle uzun süren PIP kontraktürlerinden sonra gelişir. Orta falanksın, proksimal falanks yüzeyini eroze etmesiyle ortaya çıkar. Buna bazı lepralı vakalarda, subkondral yerleşimli lepromatöz birikimler de sebep olabilmektedir. Bu vakalarda, fizyoterapinin hemen hiçbir yararı olmamakta ve artroliz endike olabilmektedir. Ancak cerrahi olarak volar plak ve kollateral ligamentlerin gevşetilmesi eklemdeki stabilitenin de kaybolmasına sebep olacağı unutulmamalıdır.

ii. Ekstansör aparatta uzama: Kronik olarak fleksiyon postüründe duran parmaklarda zamanla bazı adaptif değişiklikler olmaktadır. Ekstansör aparat'ta meydana gelen en önemli değişiklik sistemin bu duruma uyum sağlayarak boyunun uzamasıdır. Uzamanın miktarı Bouvier testi ile saptanabilir. İleri vakalarda lateral bandların anterior'a deplase olmasına hatta PIP ekleminde volar yüzüne geçmesine sebep olabilir. Bu durumda boutonniere deformitesi ortaya çıkacaktır. Genellikle hafif derecedeki uzamalarda atellemeler ve alçılamalarla iyi sonuçlar elde edilebilirken, ileri vakalarda tendon transferlerinden de önce kısaltmaya yönelik cerrahi girişim uygulanmalıdır (83).

iii. Boutonniere deformitesi: PIP eklemde ileri derecede fleksiyonla beraber, DIP eklemde ekstansiyon olmaktadır. İki şekli vardır:

-    Retinakuler ligament kontraktürüne bağlı olarak gelişmişse, tedavide fizyoterapi başarılı olamaz. Cerrahi tedavi gerektirir.

-    Lateral bantlarla santral slip arasındaki bağlantının zayıflaması veya kopması ile ortaya çıkan tipte PIP eklemin dorsalinde kalan bantlar, volare doğru deplase olarak fleksör gibi çalışırlar. Bantların zamanla kısalması ile DIP eklem hiperekstansiyona gelir. Künt veya penetran travmalar, enfeksiyon veya lepramatöz infiltrasyana bağlı olarak ortaya çıkabilir. Başlangıç safhasında fizik tedaviden yarar görür. Hafif vakalarda lateral bantların relokasyonu uygulanabilir. Daha ciddi vakalarda ise komplike ameliyatlara ihtiyaç vardır.

iv. Oblik retinakuler ligament (ORL) kontraktürü: Landsmeer ligamenti olarakta bilinen bu ligament, IP eklemin fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinin senkron hale getirilmesini sağlar (4). Bu ligamentte kontraktür olup olmadığını anlamak için PIP eklem ekstansiyonda stabilize edilerek, DIP eklemin hareket açıklığı ölçülmelidir. Daha sonra PIP fleksiyona getirilip DIP hareket açıklığı tekrar ölçülür. İki ölçüm arasında farkın olması ORL'de kontraktür olduğu anlamına gelir. Kontraktürün gevşetilmesinde cerrahi girişim uygulanabileceği gibi atellemede önerilmektedir (10). Kontraktürün çok ileri olduğu vakalarda zamanla Boutonniere deformitesi gelişmektedir.

v. Parmaklarda ulnar deviasyon: Normal olarak hafif derecede ulnar deviasyonda çalışan el bileği, ulnar tarafa deviye eden motor adalelerinden birini kaybedince radiale doğru deviye olur. Ekstansör aparatın radial tarafındaki liflerinin gerilmesi parmakların ulnar tarafa deviye olmalarına sebep olur. Hafif vakalar cerrahiye cevap verirler.

vi. Swan-neck deformitesi: PIP eklem hiperekstansiyonu ve DIP eklem fteksiyonu ile karekterizedir. Hipermobil parmaklarda daha sık görülür. Kuğu boynu belirtisinin (+) olabilmesi için, MP eklem pasif olarak hiperekstansiyona getirildiğinde, PIP pasif olarak fleksiyona getirilememeli ancak MP fleksiyona getirildiğinde PIP fleksiyonu mümkün olmalıdır. Ayrıca bu fleksiyon-ekstansiyon geçişinde PIP eklemden klik sesi gelmesi de deformite lehinedir. Bu deformite iki şekilde ortaya çıkar.

-    İntrinsic-plus deformite: M. Lepraya bağlı olarak interosseos adalelerin kontrakte olması ile ortaya çıkar. Ayrıca postoperatif dönemde de ortaya çıkabilen bir deformitedir.

-    Sublimis-minus deformite: Postoperatif dönemde FDS'den yoksun olan parmakta ortaya çıkan bir deformitedir.

vii. FDP kontraktürü: Klinik olarak Volkman iskemik kontraktüründen ayırmak mümkün değildir. Genellikle lepralı hastalara özgü olan bu deformite FDP'un kas gövdesindeki lepromatöz infiltrasyona bağlıdır.

xi. Başparmakta intrinsik-minus deformite: ”Z deformitesi” olarakta bilinen bu deformitede MP eklem ekstansiyonda, IP eklem ise kompansatuar olarak hiperfteksiyondadır. Özellikle, MP fleksörünün (FPB'in iki dalı da ulnarla innerve oluyor ise) paralitik olduğu vakalarda ortaya çıkan bir deformitedir (84).

2. Duyusal ve Otonom Sorunlar:

Ulnar sinirdeki lezyonun seviyesine göre değişmekle beraber genellikle beşinci parmak volar yüzünde, dördüncü parmak volar yüzü ulnar yarısında duyu kaybı ortaya çıkmakta, lezyon ulnar sinirin dorsal sensitif dalını da kapsayacak kadar proksimalde ise hipotenar bölgede de koruyucu duyu kaybı olmaktadır.

Elin özellikle ulnar kenarındaki koruyucu duyunun kaybolması elin bir çok travmaya karşı korunmasız kalmasına sebep olmakta, buna bağlı olarak da iyileşmeyen ülser ve yaralarla karşılaşılmaktadır. Bu nedenle özellikle travmatik vakalarda intrinsik motor geri dönüş ümidi olmasa bile nörorafi uygulanarak koruyucu duyunun restorasyonuna çalışılmalıdır. Koruyucu duyunun bu biçimde kazandırılamadığı vakalarda duyusu nispeten daha az önem taşıyan bölgeleri inerve eden sağlam sensitif sinirlerin daha önemli alanlara transfer edilmesi (Sensitif Digital Sinir Transpozisyonu) gerekebilir.

Otonom problemlere gelince, elin terleme fonksiyonun ortadan kalkması ile ciltte kurumalar ve çatlaklar oluşmaktadır. Zira kuruluk sonucu oluşan çatlaklar enfeksiyona zemin hazırladığı gibi planlanan tendon transferi içinde dezavantaj oluşturmaktadır.

C. Muayene Bulguları

Ulnar sinir felcinde ortaya çıkan motor ve duyusal kayıplar; dolayısıyla muayene bulguları sinirin etkilendiği seviyeye ve intrinsik adale innervasyonunun kişiler arasındaki varyasyonlarına göre farklılıklar göstermektedir.

1. Motor Kayıplara Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Bulgular:

Alt ve üst ulnar sinir paralizilerinde ortaya çıkan muayene bulgularından bazıları aşağıdaki gibidir.

a. İnterosseos ve lumbrikal adalelerin felcine bağlı olarak MP eklem seviyesinde proksimal falanks fleksiyonu ortadan kalkar. Ekstrinsik adale fonksiyonlarının normal olması halinde (alt ulnar sinir paralizisinde), 4. ve 5. parmakların MP eklemleri hiperekstansiyona gelirken, PIP ve DIP eklemleri ekstrinsik fleksörlerin etkisi ile fleksiyona gelecektir. Buna Pençe El Deformitesi veya Duchenne Belirtisi (1867) denir (85). Bu deformite başlangıç aşamasında 2. ve 3. parmaklarda ortaya çıkmayabilir. Bunun başlıca nedenleri 2. ve 3. parmakların lumbrikal adalelerinin median sinir tarafında inerve edilmesi ve/veya 2. ve 3. parmakların MP eklem volar plağının diğer parmaklardan daha gergin oluşu sayılabilir.

b.  Proksimal falankslar 90 derece fleksiyonda sabit tutulurken, hastadan parmaklarının IP eklemlerini ekstansiyona getirmesi istendiğinde, ekstansör digitorum etkisi ile proksimal ve distal falankslar ekstansiyona getirilebiliyorsa ekstansör aparat integritesinin tam olduğuna karar verilir. Yapılan bu manevraya Bouvier Manevrası (1851) denir (6). Özellikle gecikilmiş vakalarda ekstansör tendonlarda, güçlü fleksör adalelerin çekmesi ile meydana gelen uzama nedeni ile hastalar IP ekstansiyonu sağlayamayabilirler. Bu manevra esnasında ortaya çıkan ekstansiyon defisitine "ekstansör lag" denir. Ekstansör lag'ın miktarı tedavi planının belirlenmesinde büyük önem taşır.

c. Hastanın, parmaklarında oluşan pençe el deformitesini azaltmak, ekstansör tendonların tenodez etkisinden yararlanarak parmaklarını ekstansiyona getirmek için bilinçsizce yaptığı, el bileğine palmar fleksiyon verme hareketi deformitenin daha da bariz hale gelmesine neden olmaktadır. Buna Andre Thomas Belirtisi (1917) denir (85).

d. Parmaklar ekstansiyonda el düz bir masanın üzerinde durmakta iken, hasta 3. parmağını radial ve ulnar deviasyona getiremeyecektir. İkinci ve üçüncü dorsal interosseos adalelerin fonksiyonlarını test eden bu manevra ile ortaya çıkan muayene bulgusuna Pitres Testut Belirtisi (1925) denir (78,85).

e. Normal elde parmak fleksiyonu ilk olarak MP eklemden başlar, PIP ve DIP eklemler bunu takip ederler. Ancak intrinsik adale felcinde, primer MP fleksörü olarak görev yapan interosseous ve lumbrikal adalelerin devre dışı kalmış olmaları nedeniyle, parmağın fleksiyon hareketi IP eklemlerden başlar bunu MP eklem fleksiyonu takip eder. Bu duruma Diskinetik Parmak Fleksiyonu denir. Bu durumda parmaklar açılarak cisimleri kavramak yerine avuç içine dönüp yuvarlanarak cisimlerin kavranmasına engel olurlar (86).

f. Adduktor pollicis adalesi, 1.metakarpı adduksiyona, MP eklemi fleksiyona, IP eklemi de ekstansiyona getirir. Adduktor pollicis'in paralitik olduğu durumlarda yan tutuş ve anahtar tutuş sırasında MP eklem stabilitesini kaybeder ve bu hareketler sırasında MP eklemin 10-15 derece hiperekstansiyona geldiği görülür. Buna Jeanne Belirtisi (1915) denir (87).

g. Opponens digiti quinti'nin paralizisine bağlı olarak hipotenar adale kitlesinin silinmesine, Masse Belirtisi (1919) denir (88).Ayrıca metakarpal arktada düzleşme ve 5. parmak MP ekleminin hareket açıklığıda azalır.

h.  Fleksör digitorum profundus'daki paraliziye bağlı olarak 4. ve 5. parmakların distal falanksiarı fleksiyona getirilememesine Pollock Belirtisi (1919) denir (24).

i.   Fleksör karpi ulnarisin felcine bağlı olarak el bileğinin fleksiyon gücünde azalma olacaktır ve adalenin önkolda oluşturduğu kontürde silinme olur.

j.   İntrinsik adalelerin paralizisi, parmakların lateral mobilitelerinin ortadan kalkmasına dolayısıyla da precision grip'in bozulmasına sebep olur. Adduktor pollicis'in de paralizisiyle başparmak adduksiyona getirilemez. Ekstansiyona getirilebilen parmaklarla parmak uçlarını biraraya getiren bir koni yapılamaz (Pitres-Testut Belirtisi, 1925) (24).

k.  Tüm parmaklar ekstansiyonda iken beşinci parmağı aktif olarak adduksiyona getirebilmek mümkün olmaz (Wartenberg Belirtisi, 1930) (89). Bunun sebebi ekstansör digiti quinti'nin, üçüncü palmar interosseos adale ile dengelenemiyor olmasıdır.

l.   Başpamak IP eklemi, özellikle adduksiyonda 2. parmakla arasındaki anahtar tutuşunu sağlayabilmek için aşırı fleksiyona (80-90 derece) gelmek zorunda kalır. Böylece ortaya çıkan muayene bulgusuna Froment Belirtisi, (1915) denir (87). Sebebi 1. dorsal, 2. palmar interosseos adalelerin ve adduktor pollicis adalesinin paralitik olmasıdır.

m. Başparmak ile işaret parmağı arasında düzgün bir “O” yapılamamasına Bunnell Belirtisi, (1956) denir (85).

n.  Beşinci parmak abduksiyonuna karşı konulduğunda hipotenar adalelerin kasılımı ile ortaya çıkan çukurluğun oluşmamasına Mumenthaler Belirtisi denir.

2. Duyusal Bulgular:

a. Sıklıkla beşinci parmak volar yüzüyle, dördüncü parmak volar yüzü ulnar kenarı boyunca duyu kaybı olur.

b. Yüksek ulnar paralizilerde yukarıdakine ek olarak, avucun dorso-ulnar kenarı ile beşinci parmağın dorsal yüzünde de duyu kaybı olmaktadır.

4. TEDAVİ

Ulnar sinir felci olan hastanın tedavisine yön verirken birçok değişken göz önünde bulundurulmalıdır. Ulnar sinir ile inerve olan adalelerin felcine bağlı olarak fonksiyon dışı kalmış olmaları, elde sadece yakalama gücünün azalmasına değil, aynı zamanda cisimleri kavrama yeteneğinin kaybolmasına ve parmakların asenkron hareket etmelerine sebep olabilir. Ancak ortaya çıkan deformite ve sınırlamaların hastanın yaşamını ne şekilde etkileyeceği kişisel faktörlerle belirlenir. Örneğin 70 yaşında sedanter hayat yaşayan alt seviyeli ulnar sinir lezyonu bulunan bir hastada paralizi dolayısıyla ortaya çıkan güç kaybının getirdiği fonksiyonel kısıtlılık, aynı lezyona sahip 30 yaşındaki bir işçininki kadar yoğun olmayacaktır. Hastanın yaşının yanında, mesleği de önem taşıyan faktörlerden birisidir. Mesleğinde bilgisayar kullanmak zorunda olan ulnar sinir felçli bir kişinin, asenkron parmak hareketlerinin düzeltilmesine yönelik cerrahi girişimlere olan ihtiyacı, gücü artırmaya yönelik girişimlerden daha fazla olacaktır.

Hastaya bağlı değişkenlerin yanında en az onlar kadar önem taşıyan ikinci önemli nokta, ulnar sinirde lezyona yol açan sebep ve bunun ortaya çıkış mekanizmasıdır.

Etyolojik olarak ulnar felçlerini travmatik ve nontravmatik olarak ikiye ayırmıştık. Non-travmatik kaynaklı ulnar sinir paralizilerinde, periferik mono veya poli-nöropatiler etyolojik faktörlerdir. Bunların arasında da lepramatöz nöropati, diabetik polinöropati ve romatoid artrit önemli bir yer tutmaktadır. Bu hastalıkların her birinde tedavi, hastalığın seyrine göre değişmektedir. Ganglionlar, nöral dokudan kaynak alan her tür selim ve habis kitleler, mesleki v.b. nedenlerle gelişebilecek bası nöropatileri (Kübital Kanal Send., Guyon Kanalı basıları), non-travmatik ulnar sinir felcindeki diğer önemli sebepleri oluşturmaktadır. Bu sebeplerin hiçbirinin tedaviye yön vermede genelde spesifik önemleri bulunmamakla beraber tedavi planı, sıklıkla diğer faktörlere ve ulnar sinirde meydana gelen tahribatın derecesine göre belirlenmektedir.

Travmatik etyolojili olgulardaysa tedavideki genel yaklaşım, yaralanmayı takiben mümkün olan en kısa sürede sinir tamirini yaparak koruyucu duyu ve motor geri dönüşü beklemektir. Sinirde primer veya sekonder tamir uygulanmış vakalarda intrinsik motor geri dönüşün tamamlanması çocuklarda ortalama iki yıl, erişkinierde ise beş yıl gerekmektedir. Ancak etyolojisi ne olursa olsun sinirdeki lezyonun onarılması imkansız ise veya onarıldığı halde intrinsik geri dönüş ihtimali zayıfsa bu durumda olabildiğince erken dönemde rekonstrüktif cerrahi girişime geçilmelidir. Zira pençe el deformitesi progresif bir deformitedir. Başlangıçta elde herhangi bir deformite gözükmese de özellikle hipermobil parmaklara sahip hastalarda, eklemin volar yüzündeki yapılar MP eklemde hiperekstansiyonun gelişmesine engel olamaz ve pençe el deformitesi ortaya çıkar. Diğer vakalardaysa, MP eklemlerin volar yüzlerindeki eklem kapsülü parmakların MP eklem seviyesinden hiperekstansiyona gelmelerine bir süre için engel olur. Ancak zamanla bu yapılarda gevşeyerek MP hiperekstansiyonuna engel olamaz hale gelirler. Bu süre zarfında elin diğer eklem ve kaslarında adaptif bir takım değişiklikler meydana gelir ve sonuçta geç dönemde ortaya çıkan deformite ve güç kaybını ortadan kaldırabilmek için daha güçlü bir motor adale ile restorasyona gitmek gerekebilir. Birçok cerrah, sinir onarımı yaptığı vakalarda intrinsik geri dönüşü çok uzun bir süre beklediği için oldukça değerli bir sürenin yitirilmesine neden olmaktadır. Bu noktada unutulmaması gereken gerçek ulnar paralizideki ana defektin statik değil, fonksiyonel olduğudur. Bu nedenle hastalar değerlendirilirken pençe el deformitesinin olup olmadığına bakılmadan fonksiyonel defektin başlangıçtan beri mevcut olduğu unutulmamalıdır (90).

Bu bilgiler ışığında, travmayı takiben primer veya sekonder sinir tamirinin yapılmadığı vakalarda motor end plakta da bir takım geri dönüşümsüz değişikliklerin ortaya çıkmış olması söz konusu ise, (diğer bir deyişle 2 yılı aşkın bir süredir sinir onarımının yapılmadığı vakalarda) hastanın ihtiyaçları doğrultusunda gereken motor restorasyona, dinamik veya statik cerrahi yöntemler kullanılarak gidilebilir (91). Ancak primer veya sekonder bir cerrahi girişimle, sinir onarımının yapıldığı vakalarda nasıl bir yaklaşım içinde olunması gerektiği tartışma konusudur. Sinir onarımının uygun şartlarda ve uygun teknik ile uygulandığı özellikle genç vakalarda, tam veya tama yakın rejenerasyon sağlanması olanağı bulunmakta, bu durumda da tendon transferi veya bir benzeri girişime gerek kalmamaktadır (44). Öte yandan, rejenerasyonun yeterli olmadığı vakalarda diğer cerrahi müdahalelere geçilmesine kadar geçen süre içinde eklemlerde sertlikler gelişebilmekte ve donör adalelerde belli oranda güç kaybına yol açabilmektedir. Bu noktada rejenerasyonun gelişimi için ne kadar beklemek gerektiğine karar verilmelidir.

A. Cerrahi Rekonstrüksiyon Yöntemleri:

1. İntrinsik fonksiyonları restore etmeye yönelik operasyonlar:

a. Stiles Tendon Transferi:

Günümüzde tarihi bir öneme sahip olan bu transfer intrinsik paralizide ilk uygulanan tendon transferi olma özelliğine sahiptir (73). Stiles, FDS'yi iki slipe ayırıp dorsale geçirmiş ve EDC'ye vermiştir. İki vakada denediği bu operasyona ait uzun dönem sonucu bildirilmemiş olmakla beraber daha sonra Bunnell bu metodu denemiş ve sonucu tatminkar bulmadığı için modifiye etmiştir.

b. Stiles-Bunnell Tendon Transferi:

Bunnell'in, Stiles tekniğini modifiye etmesi ile ortaya çıkmış bir metottur. FDS ikiye ayrıldıktan sonra intrinsik aparatın transvers lifleri ile beraber parmaklara geçirilmektedir (74). Teknik ilk tarif edildiğinde işaret parmağı FDS'si ikiye ayrılıp 2. ve 3. parmakların radial taraflarına; üçe ayrılan orta parmak FDS'si 2., 3.ve 4. parmak ulnar yanına; ikiye ayrılan yüzük parmağı FDS'si 4.ve 5. parmakların radial yanlarına; serçe parmak FDS'si ise tek başına 5. parmağın ulnar tarafına verilmekte idi. Bunnell bu transferle, parmaklara hem lateral mobilne kazandırmayı, hemde pençeleşmeyi ortadan kaldırabilmeyi ümit etmişti. Ancak ikiye yada üçe ayrılan FDS tendonlarının avuç içinde çaprazlaması ve parmakların her iki yanındaki lateral bandlarında kulllanılması yapışıklıkların fazla olmasına sebep olmakta, ayrıca her dört parmakta FDS'sini kaybetmekte ve parmaklarda overkorreksiyon deformitesi oluşmaktaydı. Bu durumu gören Bunnell ve diğerleri daha sonra bu tekniğide modifiye etmişlerdir.

c. Modifiye Stiles-Bunnell Tendon Transferi (FDS Dört-Dallı Transferi):

Genellikle 3. parmak FDS tendonu alınıp, dört parçaya bölünerek lumbrikal kanallardan geçirilip parmakların radial tarafındaki lateral bandların transvers liflerine verilmektedir (90). Brand, komplet intrinsik paralizide, 2.parmağa yapılacak transferin parmağın ulnar tarafından geçirilerek yapılmasını önermektedir (Şekil 5.2). Bu durumda hastanın 1. parmağının, 2. ve 3.parmaklarla "three-point chuck pinch"i daha rahat yapabileceği görüşündedir. Ancak Smith, bu durumda 2.ve 3. parmaklar arasında ortaya çıkan makaslamanın hasta için oldukça rahatsız edici olabileceğini bu nedenlede tüm transferlerin parmakların radial taraflarındaki lateral bandlara yapılması gerektiğini savunmaktadır (80).

Şekil 5.2. Ulnar sinir felcinde transfer 2.parmak ulnar tarafına diğer parmaklarda radial tarafa yapılır.

Avantajları:

1. Transferin yolunun direkt olması nedeniyle yapışıklık ve nedbe riski minimaldir.

2. MP fleksiyonu ve IP ekstansiyonu güçlendirlirken; FDS'nin PIP eklem üzerindeki deforme edici gücüde elimine ediliyor.

3. Amplitüt ve kuvveti mükemmel.

4. "Pulley advancement” prosedürü ile kombine edilebilir.

Dezavantajları:

1.  Hipermobil parmaklarda “overkorreksiyon" veya kuğu-boynu deformitesine sebep olabilir.

2. Donör parmakta PIP fleksiyon gücü azalır.

3. Yüksek ulnar ve median paralizilerde transfer edilebilecek yeterlilikte fonksiyone eden FDS yoktur.

4. El bileği seviyesindeki bir laserasyona bağlı olarak ulnar sinir lezyonu oluşmuşsa FDS, çevresindeki yapışıklıklar nedeniyle transfer etmeye uygun olmayabilir.

Uygulama planı:

1. Orta parmak PIP ekleminin radial tarafından yapılan, longitüdinal midaksiyel insizyonla girilerek FDS tendonuna ulaşılır. Tendonun radial dalı yapışma yerinden diseke edilerek serbestleştirilir.

2. Avuç içinde distal palmar fleksiyon çizgisi üzerinden yapılan transvers insizyon ile girilerek derin fascial bağlantılar geçilir. Orta parmağa ait yüzeyel fleksör tendonu bulunarak avuç içine alınır.

3. FDS avuç içine alındıktan sonra karpal kanala kadar dört eşit dala ayrılır.

4. İkinci web aralığında, işaret parmağının ulnar tarafına; 3. ve 4. web aralıklarında ise yüzük ve serçe parmaklarının radial tarafına yapılan mid-axial insizyonlar yapılır. Bu insizyonlardan her bir parmağa ait lateral bantlara ulaşılmış olur.

5. Daha önce avuç içinde dört ayrı dala ayrılan her bir yüzeyel fleksör tendon dalı lumbrikal kanallardan geçinlerek lateral bantlar seviyesine çekilir. Tendon dalları 3., 4., 5. parmakların radial tarafındaki lateral bantlarına transfer edilerek, işaret parmağında ulnar taraftaki lateral banta tespit edilir.

6. Tendonların uygun gerginlikte dikilmesi son derece önemlidir. Bunun için el bileği 0° ekstansiyonda, MP eklemler 45° fleksiyonda ve IP eklemler tam ekstansiyanda iken her bir FDS dalı, lateral bantlara dikilir. Uygun gerginlikte dikilip dikilmediği kontrol etmek için, el bileği dorsifleksiyona getirildiğinde parmakların lumbrikal pozisyona gelip gelmediğine bakılmalıdır.

7. İnsizyonların kapatılmasını takiben el bileğini 20° dorsifleksiyonda, MP eklemleri de 70° fleksiyonda tutacak bir atel, volar yüzden uygulanır.

Komplikasyonları:

1.    Cheek-rein deformitesi: Donör parmakta ortaya çıkabilen bir komplikasyondur. FDS'nin geride kalan güdüğünün çevredeki yapılara kendiliğinden yapışması, PIP kontraktürüne sebep olur. Kimi yazarlar bunun FDS' nin alınma şekli ile ilişkili olduğunu savunarak distal palmar çizginin distalinden alınması halinde böyle bir deformitenin gelişmeyeceğini bildirmişlerdir (37). Postoperatif ilk günlerde PIP ekleme full aktif ROM verilmesi yeterlidir. Kontraktürün 10°-15° olduğu hallerde tedaviye gerek yoktur. Ancak açı daha büyükse bu durumda cerrahi girişime gerek duyulur. FDS proksimal falanksa tekrar yapışmazsa parmakta zamanla "kuğu boynu” deformitesi gelişebilir (92,93).

2.    Daha ciddi bir deformite ise transfer edilen motor adalenin gereğinden kuvvetli olması nedeniyle zamanla ortaya çıkan "kuğu boynu” deformitesidir (93). Bu deformite, MP eklem pasif olarak ekstansiyona alındığında artıyorsa (Intrinsik-plus belirtisi) operasyon endikasyonu vardır. Operasyonla yapılması gereken, parmağın radial tarafında kalan lateral bandların, FDS'nin yapıştığı yerin distalinden kesilmesidir. Bu şekilde PIP' deki hiperekstansiyonun düzelmesi gerekirken, MP'deki aktif fleksiyonun devam etmesi gerekir. MP eklemin ekstansiyonunda kısıtlılık varsa bu durumda transferin boyunun kısa olduğu düşünülebilir. Bu durumda transferin ayırılarak uzatılması gerekir.

Avantaj ve dezanatajları göz önünü alındığında Smith; Modifiye Stiles-Bunell tekniğinin;

1.El bileğinde fleksiyon kontraktürü olan,

2.Hipermobil parmaklı,

3.Yüksek ulnar veya yüksek ulnar ve median lezyonu olan vakalarda,

4.El bileği seviyesindeki laserasyonu bulunan vakalarda,

5.Lepralı hastalarda,

6.Esas şikayeti yakalama gücündeki azalma olan vakalarda uygulanmaması gerektiği görüşündedir. Yine Smith'e göre bu operasyon için en uygun aday, esas problemi asenkron parmak hareketi olan alt ulnar paralizili hastalardır (80).

d. Fleksör Karpi Radialis Transferi:

Riordan, FCR' yi brachioradialis'den aldığı tendon grefti ile uzatarak dorsal yüzde intermetakarpal aralıklardan geçirip, lumbrikal kanallar yoluyla her bir parmağın lateral bantlarına vermiştir (94).

Avantajları:

1.  IP eklem ekstansiyonu ile aynı yönde bir adale transfer edilmiş olur.

2. İntrinsik paralizili hastalarda sıklıkla el bileğinde gelişen fleksiyon deformitesinin oluşumuna katkıda bulunabilecek deforme edici güçlerden birisi ortadan kalkmış olur.

Dezavantajlan:

1. Transferin grefte ihtiyaç duyması ve intermetakarpal aralıklardan geçmesi nedeniyle adhezyon riski yüksektir.

2.  Yüksek ulnar ve median paralizilerde FCR çalışmaz.

3. Operasyona ait skarlar görünür bölgelerde olduğu için bazı hastalar bu görüntüyü itici bulabilirler.

Bu transfer el bileğinde fleksiyona eğilimi olan, fleksör tendonları hasarlı, primer yakınımı kuvvetteki azalma ve deformite olan vakalarda uygundur. Zira güçlü bir el bileği fleksörünün MP fleksörü olarak transferi yakalama gücünü bariz biçimde arttırır.

e. Ekstansör İndicis Proprius Transferi:

Bunnell'in proprius transferi ya da Fowler transferi olarak da bilinen bu transferde EDQ ve EIP tendonları longitüdinal olarak ikişer parçaya bölünür. ElP tendonları 2. ve 3. parmaklara, EDQ tendonları ise 4.ve 5.parmakların lateral bantlarına, intermetakarpal aralıklardan ve lumbrikal kanallardan geçirilerek dikilir (95).

Alındıktan sonra geride kalan ekstansör aparatın çok iyi onarılması gerekir. Aksi takdirde PIP ve/veya MP eklemde ekstansör lag oluşumu söz konusu olabilir (96).

Avantajları:

1. İkinci ve beşinci parmaklardaki deforme edici ekstansör kuvvetler, MP fleksörü ve IP ekstansör olarak görev yaparlar.

2. Avuç içi ve el bileği volar yüzünde diseksiyona gerek duyulmaz.

3. Minimal nedbe bırakır.

4. Beşinci parmaktaki ulnar deviasyon ortadan kalkmış olur (Wartenberg belirtisi).

Dezavantajları:

1.    Yakalama gücünde önemli bir artış olmaz.

2.    Transfer MP eklemdeki alışılmış yerinde olmadığı için yeni fonksiyona adaptasyon zor olabilir.

3.    EDQ' nin, beşinci parmağın yegane önemli MP ekstansörü olması dolayısıyla bu parmağın ekstansiyon açıklığında kayıp olabilir.

4.    Metakarpal arkın ters dönmesi söz konusu olabilir.

EIP'un intrinsik transferde kullanılması, kombine sinir lezyonlarında oppozisyon amacıyla kullanılmasını engeller. Bu nedenle EIP transferi izole ulnar paralizilerde, el bileğinin volar yüzünde ileri derecede skarın olduğu vakalara saklanmalıdır. Ayrıca EDQ transferi ile Wartenberg Belirtisi düzeltilmiş olur. EDQ, 5. parmağın dorsoulnar tarafından alınarak volar-radial kenarına verilir. Ancak unlar deviasyonla beraber MP fleksiyonu yoksa EDQ, radial kollateral ligamentin dorsaline de transfer edilebilir (97). EDQ'nin kullanıldığı intrinsik transferlerden sonra el bileği dorsifleksiyonda immobilizasyon edilir. Bu pozisyon, ECRB'nin adduktora veya aksesuar APL'nin 1.DIO adaleye transferi ile de uyum sağladığından bu transferlerin hepsi aynı seansta uygulanabilirler (98).

f. Brand İntrinsik Transferi (ECRL 4-Dallı Transferi):

Brand, Bunnell'in FDS transferini uyguladığı birçok hastasında ileri dönemde ciddi şekilde kuğu boynu deformitesi geliştiğini görerek ECRB veya ECRL' yi greftle uzatıp, dört parçaya ayırarak 3., 4. ve 5. parmakların radial taraflarındaki lumbrikal kanallarından geçirmiş, 2. parmağında ulnar tarafından geçirerek lateral bantlara dikmiştir (99). Brand serisinde transferin, dorsal ve volar yüzden (intermetakarpal aralıktan ve karpal tünelden) geçirildiği vakalar da mevcuttur.

Avantajları:

1. El bileği veya elinin volar yüzünde skar dokusu bulunan vakalarda uygulanabilir.

2. Üst seviyeli median yada ulnar sinir lezyonu olan vakalarda da uygulanabilir.

3. FDS transferine göre, kuğu boynu deformitesine yol açma riski daha düşüktür.

4. Kavrama gücünün artmasını sağlar.

Dezavantajları:

1. İntrinsik paralizili hastalarda var olan el bileğinin palmar fleksiyona kaçma eğilimi güçlü bir ekstansörün de alınmasıyla daha da artacaktır.

2. Uzunca bir tendon greftinin varlığını gerektirir. Plantaris yoksa, palmaris longus iki taraflı olarak kullanılmalıdır.

3.  İnterosseos aralıktan geçirildiğinde adhezyon riski yüksektir.

Bu transfer özellikle fleksiyon gücünün artmasını, deformitenin ve diskinetik parmak fleksiyonunun düzelmesini isteyen vakalarda ideal bir çözümdür.

Brand işaret parmağında yaptığı transferi ulnar taraftan geçirmektedir. Bunun avantajları: 1. İşaret parmağı ve orta parmak arasındaki ”chuck pinch" kolaylaşmakta, ve 2. Transfer ikinci metakarpal aralıktan geçirildiği takdirde MP fleksiyonu için derin metakarpal ligament pulley olarak kullanılabilmektedir. Diğer taraftan radial taraftan geçirilen transferde atrofiye olmuş olan 1.DIO adale diğeri kadar sağlam bir pulley oluşturamayacak; belki de transfer MP eklemin volar yüzünde kalamayacaktır. Ancak bu avantajların yanında, 2.ve 3. parmaklar arasında makaslamada meydana gelebilmektedir. Bu nedenle Smith bu transferi hemen daima radial taraftan geçirmeyi tercih etmektedir.

Uygulama planı:

1. El bileği dorsal yüzünde dorsal retinaküler ligamentin distali ile 2. metakarp tabanının kesiştiği yerden yapılan transvers insizyon ile ECRL tendonuna ulaşılır. Tendon yapıştığı yerden diseke edilir.

2. Ön kol 1/3 distalinde, dorsal yüzde radial kenardan yapılan ikinci bir insizyondan ECRL tendonu el bileğinin yaklaşık olarak 7.5 cm proksimalinden dışarıya alınır.

3. Daha önce alınan tendon grefti, ECRL tendonunun ucuna anastomoze edilerek dört dala ayrılır.

4. Tendon greftinin distal uçları interosseos aralıktan ilerletilerek önkol volar yüzüne alınır.

5. İşaret parmağında proksimal falanks seviyesinde dorso-ulnar, diğerlerinde ise dorso-radial insizyonlar yapılarak lateral bantlar ortaya konulur.

6. El bileği volar tarafına geçirilmiş olan serbest tendon dalları, karpal tünelden geçirilir. Tendon greftlerinin her bir dalı ilgili lumbrikal kanallardan geçirilerek lateral bantlara verilir.

7. Her bir tendon dalı; el bileği 25° dorsifleksiyonda, MP eklemler 70° fleksiyonda ve IP eklemler tam ekstansiyonda iken lateral bantlara dikilir.

8. El, lumbrikal pozisyonda iken volar yüzden alçı ateline alınır.

Bu operasyon için palmaris longus veya plantaris tendon greftlerinden her hangi birisi kullanılabilir. Normal popülasyonda plantaris tendonun bulunmaması % 8 oranında görülürken, aynı oran palmaris longus için % 11-14 arasında değişmektedir. Bu ikisinin de aynı anda bulunmamasına ilişkin olarak bir korelasyon saptanmış değildir. Ancak plantaris tendonu bulunmadığı bu durum genellikle bilateraldir. Oysa patmaris longus tendonunun iki taraflı olarak yokluğu % 50 oranında görülen bir durumdur (7). Plantaris tendonunun uıtrasonografik olarak ameliyattan önce tespit edilerek transfere elverişli olup olmadığının araştırılması mümkün olup, ultrasonun bu alandaki başarısı %95 dolayındadır.

g. Zancolli'nin Lasso Metodu (Fleksör Digitorum Superficialis'in A1 Pulleyine Transferi):

Proksimal falanks fleksiyonunu sağlayarak pençe el deformitesinin düzeltilmesini amaçlayan bir transferdir (9,41). Bunun için her parmağın kendi FDS' si aynı parmağın A1 pulleyinin etrafından geçirilip lup yapıldıktan sonra kendi üzerine dikilir. Bu tekniğin bir modifikasyonunda da tek bir FDS 4 eşit parçaya ayrılarak aynı işlem yapılabilir. Özellikle hipermobil eklemlere sahip kişilerde tercih edilen bir metottur. FDS'nin paralitik olduğu durumlarda da aynı işlem yapılır, ancak FDS'nin proksimal uçları bir başka el bileği fleksörüne veya ekstansörüne dikilir.

Avantajları:

1. Sütür atıldıktan sonra çok sıkı veya çok gevşek olması halinde yeniden ayarlamak son derece kolaydır.

2. Skar oluşumu daha azdır.

3. Transferin yolu direkt ve adhezyon oluşumu minimaldir.

Dezavantajları:

1. A1 pulleyine veya direkt olarak proksimal falanksa yapılan transferler, MP eklemi aktif olarak fleksiyona getirse de IP eklemlere hiçbir direkt etkisi yoktur. Bu durumda IP eklem ekstansiyonu ekstansör aparatın yeterliliğine kalmaktadır. Oysa lateral bantlara yapılan transferler MP fleksiyonu ile IP ekstansiyonu aynı anda sağlarlar.

2. Bazı hastalarda pulley gevşektir ve deforme olabilir.

3. Parmaklara ekstra bir fleksiyon gücü kazandırılamaz (126).

Uygulama planı:

1. Avuç içinde distal transvers palmar çizgi üzerine uygulanan insizyon ile her bir parmağın FDS tendonlarına ulaşılır.

2.  Tendonlar proksimale çekilip A1 pulleyi distalinden kesilerek serbestleştirilir.

3. Ayrılan dalların her ikisi de derin metakarpal bağın altından geçirilirler.

4. FDS tendonu kendi, A1 pulleyinin altından kement gibi geçirilip kendi üzerlerine dikilirler. Transfer sırasında önkol supinasyonda el düz masanın üzerinde iken MP eklemlere 45° fleksiyon verilir.

5. Transfer edilen tendonlar dikilirken tansiyonun 2. parmaktan 5. parmağa doğru arttırılmasına dikkat       edilmelidir.

6. El lumbrikal pozisyonda iken volar yüzden alçı atel uygulanarak ameliyata son verilir.

Bazı yazarlar  FDS'yi A1 pulleyine transfer ederek daha büyük bir güç kazandırmayı amaçlamaktadırlar.

h. Brooks-Jones Transferi:

Bu transferde FCR motor olarak kullanılır. Plantaris tendonu ile uzatılıp karpal kanaldan geçirilir ve A2 pulleyine dikilir. Bazı yazarlar bu metotla median sinirin baskı altında kalabileceğini bildirmişlerdir (100).

i.Burkhalter Transferi:

ECRL veya brachioradialis'in serbest tendon grefti ile uzatılarak, intermetakarpal aralıklar yoluyla lumbrikal kanallardan geçirilip proksimal falanksa insere edilir. İnsersiyon noktası dışında Brand transferinin aynıdır (82,101). Transferin direkt olarak kemiğe insere edilmesinin amacı kuvvetin proksimal falanksta odaklaşmasını sağlayarak grip gücünü daha da arttırmaktır. Bu transferle PIP eklemde hiperekstansiyona bağlı olarak kuğu boynu deformitesi gelişme riski de ortadan kalkmaktadır. Ancak bu metotla ciddi derece de pençe el deformitesi olan vakalarda IP ekstansiyon tam olarak restore edilemez.

j.Lennox Transferi (PL four-tail):

Motor olarak palmaris longus, plantar tendon grefti ile uzatılıp dört slipe ayrılarak kullanılır (83). Slipler karpal tünelden geçirilip, lumbrikal kanallar yoluyla lateral bantlara verilir. Serbest tendon grefti olarak fasya lata da uygun bir kaynak olabilir. Bu transfer, özellikle hipermobil parmaklara sahip hastalarda iyi sonuçlar vermektedir.

Kliniğimizde yaptığımız çalışmada ulnar sinir felci olan hastaların bir grubuna FDS 4 dallı modifiye Stiles-Bunnel ameliyatı, FDS 4 dallı ameliyatına uygun olmayan bir grup hastaya da Brand ECRL 4 dallı ameliyatı uyguladık. Amacımız bu iki yöntemin foksiyonel sonuçlarını karşılaştırmak ve Brand yönteminde kullanılan tendon greftinin ve vakaların fleksör yüzde diğer gruba göre daha büyük olan kesilerinin sonuçlarını araştırmaktır.

2. Adduktorplastiler:

a.ECRB Adduktorplastisi:

Alt ulnar paralizilerde güçlü adduktor fonksiyona ihtiyaç duyulan hallerde uygulanan bir transferdir. ECRB, kısa bir tendon grefti ile uzatılıp 2.metakarpal aralıktan geçirilip adductor pollicis'in yapışma yerine insere edilir.

Bu transfer ile “pinch gücü”, ortalama 2 kat artar (102). Özellikle median ile kombine lezyonlarda tek başına adduksiyon amaçlı kullanılması overkorreksiyona neden olacağı için izole alt ulnar paralizilerde tercih edilen bir transferdir (103,104).

b.FDS Adduktorplastisi:

İş kapasitesi ECRB' den biraz daha az olan FDS' nin en büyük avantajı greftle uzatmaya gerek duyulmamaktadır. Motor olarak FDS4 distal yapışma yerinden ayrıldıktan sonra, tendon avuç içinde adduktor adalenin liflerine uygun yönde, deri ile palmar fasya arasında açılan yoldan ilerletilerek adduktor pollicis brevisin yapışma yerine dikilir (105).

Bu teknikle elin “key pinch" gücü %70 oranında artmaktadır (106). Diğer yandan bu prosedürün de yüksek ulnar paralizilerde kullanılması uygun değildir.

Kombine median ve ulnar sinir lezyonlu vakalarda FDS kullanılacaksa, transfer diğerlerinden farklı olarak adduktor policis brevis'in yapışma yerine değil, abduktor pollicis' in yapışma yerine dikilir. Böylece FDS, başparmağı fleksiyona, adduksiyona ve pronasyona getirmektedir.

c.Boyes Adduktorplastisi:

Brachioradialis veya ECRL'un greftle uzatılarak 3. veya 4. intermetakarpal aralıktan geçirilmesi ve distal adduktorun yapışma yerine dikilmesi ile gerçekleştirilir (13).

d.Brown Adduktorplastisi:

IP eklemin instabil veya pinch'in güçsüz olduğu hastalarda IP ekleme 20°- 30° fleksiyonda artrodez uygulanır. EIP, 3.intermetakarpal aralıktan fleksörlerinde altından geçirilip adduktor tendona dikilir (2).

e.Edgerton-Brand Adduktorplastisi:

İzole alt ulnar paralizilerde FDS4 palmar fasyanın üzerinden subkutan olarak geçirilip adduktor tendona insere edilirken; kombine sinir lezyonlarında transfer, MP eklemin 1.3 cm distalinde dorsal expansion' un radial kenarına insere edilir (107).

f.Goldner Adduktorplastisi:

FDS4 ün ECU' nun etrafından dolaştınlıp dorsal yüzden geçirilerek adduktor tendona verilmesi ile gerçekleşir (84).

g.Zweig-Rosenthal-Burns Adduktorplastisi:

EDQ iki dala ayrılır, bunlardan birisi adduktor pollicis'e, diğeride 1.DIO adaleye insere edilir (108).

Biz de kliniğimizde yaptığımız çalışmada seçilmiş vakalarda Fleksör pollicis brevis (FPB) yüzeyel başı kullanılarak ulnar sinir felci olan yeterli adduksiyon yapamayan ellerde adduktorplasti uyguladık. Literatürde olmayan bu transfer ile diğer alternatiflerin uygulanamadığı, dorsal ve volar yüzdeki bu transfere aday diğer donorlerin uygun olmadığı vakalarda tercih ettik.

Lanz (1977) yaptığı çalışmada tenar dalın en sık olarak “ A: extraligamentöz recurrent” olduğunu bulmuştur (109). Diğer varyasyonlar da “B: subligamentöz”, “C: transligamentöz”, “D: median sinir unlar sınırından çıkan”,  “E: transvers karpal ligamentin üstüne dönerek tenar kaslara giren” şeklinde tariflemiştir (Şekil 5.2). Ancak bu çalışma tenar dalın dallanması hakkında bilgi vermemektedir. Bu nedenle biz de bu dallanma ve FPB kasının vasküler anatomisini ortaya koymak amacıyla anatomik çalışma yaptık. Bu çalışmada FPB kasının dominant pedikülü proksimalden kasa giriyor ve yüzeyel arktan besleniyor. Minör pedikülü ise distalden giriyor ve radial arter dallarından kaynaklanıyor. Tenar dal tenar kaslara girmeden önce 3 dala ayrılıyor. APB ve OP kaslarının motor dalları FPB kasının proksimal başının anteriorundan geçiyor.

3.Statik Cerrahi Girişimler:

a. Tenodezler

b. Kapsülodezler

c. Artrodezler ve Kemik Bloklar

a. Tenodezler:

Bu grup altında yer alan operasyonların büyük çoğunluğu pençe parmak deformitesini düzeltmeye yönelik girişimlerdir. Uygulama şekilleri ne olursa olsun bir kaç farklı mekanizma ile çalışırlar (110). Bunlar kısaca şöyle açıklanabilir:

-Uygulanan tenodez, el bileği distali ile proksimal falanks arasında yer alıyorsa, volar plate'i destekler ve MP hiperekstansiyonunu engellemeye yöneliktir.

Tenodezin el bileği distalinden, lateral bandlara kadar uzandığı uygulamalarda ise MP eklemin ekstansiyona gelmesi ile PIP eklemde ekstansiyona gelir. Bu aynı zamanda tenodezin aktif olarak kontrolü anlamına gelir ve MP hareketi ile PIP ekstansiyonunu birbirine bağlar.

-Tenodezin el bileği proksimalinden başlayarak proksimal falanks veya A1 pulleyine kadar devam etmesi halindeyse, el bileği hareketleri ile MP eklem hareketleri birbirine bağlanmaktadır.

-Tenodez el bileği dorsal yüzünden geçirilerek intermetakarpal aralıklardan lateral bantlara verilmesi ile el bileğinin fleksiyona getirilmesi MP eklemi fleksiyona getirirken, PIP eklem fleksiyona gelecektir. Aynı şekilde transfer, el bileğinin volar yüzünden geçirilirse bu durumda da el bileğinin fleksiyona gelmesi MP fleksiyonunu ve IP ekstansiyonu sağlayacaktır.

Teknik olarak tüm tenodezler derin transvers metakarpal ligamentin volar yüzünden geçirilir. Zira tenodezin orijini neresi olursa olsun distalde, MP eklemin hareket aksının volar yüzünde kalması gerekir. İnsersiyon noktası olarak lateral bandlar, proksimal falanks veya A1 pulleyi kullanılabilir. Tenodezin gerginliği ayarlanırken MP eklemlerin 20^o-30^o fleksiyonda olması gerekmektedir.

i.Sling Tenodezi: Tendon grefti derin transvers metakarpal ligamentin çevresinden geçirilir ve iki ucundan birisi radial taraftaki parmağın ulnar lateral bandına, diğeri ise ulnar taraftaki parmağın radial lateral bandına, MP eklem 30° fleksiyonda PIP eklem ise tam ekstansiyanda iken dikilir. Böylece EDC kasılınca MP eklem 30° fleksiyonda iken PIP eklem ekstansiyona gelecektir. Bu tekniğin avantajları kolay uygulanabilmesi ve minimal derecede skar oluşumuna sebep olmasıdır. İleri derecede MP hiperekstansiyonu bulunan vakalarda uygulanması tavsiye edilmez. Çünkü transferin dorsal loop'u MP'leri fleksiyonda tutamayabilir (111).

ii. Parkes Tenodezi: Tendon grefti proksimalde transvers metakarpal ligamente distalde ise lateral bandlara sutüre edilir. Bu yöntemde parmak hareketleri el bileği hareketlerinden etkilenmez, MP eklem aktif olarak fleksiyona getirilmez, ancak MP eklem ekstansiyona gelince IP ekstansiyon sağlanır (112,113).

iii. Riordan Tenodezi: ECRL ve ECU tendonları, önkol 1/3 distaline kadar ortadan ikiye bölünür. Ayrılan tendonların metakarpal bağlantıları bozulmadan tekrar ikiye ayrılıp el bileği distaline alınırlar. Burada metakarpal aralıklardan geçirilerek parmakların radial lateral bandlarına sütüre edilirler. Tenodez el bileğinin distalinde kaldığı için el bileği hareketlerinden etkilenmemektedir (114).

iv. Fowfer Tenodezi: İki ayrı tendon grefti dorsal karpal ligamentte açılan oyuklardan geçirilerek intermetakarpal aralıklar ve lumbrikal kanallar yoluyla lateral bandlara sutüre edilir. Bu tenodez el bileği fleksiyona getirilince gerilir ve MP fleksiyonu-PIP ekstansiyonunu sağlar. Ancak bu prosedürün uygulandığı vakalarda aktif olarak el bileği kontrolünün çok iyi olması gerekir. El bileği uzun süredir fleksiyon postüründe duranlarda ve el bileği fleksörlerinin yeterince güçlü olmadığı vakalarda uygulanmamalıdır. Çünkü bu teknikle el bileğinin fleksör gücü dolaylı olarak MP fleksiyonuna yönlendirilmektedir (115).

b. Kapsülodezler:

MP eklemin volar yüzündeki yapıların güçlendirilerek MP eklemin belli bir fleksiyon açısında sabit durmasını amaçlayan prosedürlerdir. MP eklem fleksiyonda iken PIP eklemin ekstansiyonu ekstansör aparatın integritesi ile sağlanır. Bu teknikler grip gücünün azalmasının, asenkron parmak hareketlerinin veya parmakların lateral hareketlerinin kaybının ciddi bir problem yaramadığı pençe el deformiteli hastalarda, deformitenin düzeltilmesi için veya aktif tendon transferi için yeterince donörün olmadığı vakalarda kullanılabilir. Ayrıca intrinsik geri dönüşün beklenildiği hastalarda da uygulanabilir. Ancak uygulanan vakalarda central slipin sağlam olması gerekmektedir.

i. Zancolli Kapsülorafisi:

Pençe parmak deformitesinin olduğu parmaklara ait MP eklemlerin volar plate'lerinden bir bölüm eliptik olarak kesilip proksimale doğru çekildikten sonra MP eklemi 30° fleksiyonda tutarken kendi üzerine dikilir (116)

Avantajları:

1. Sınırlı diseksiyon ve tek insizyon,

2. Donör tendona ihtiyaç duymaz.

3. El bileğinin pozisyonundan etkilenmez.

4. Kuğu boynu deformitesi yaratma riski yok.

5. Diğer prosedürlerle kombine edilebilir (pulley advancement).

Dezavantajları:

1. Deformite tekrar oluşabilir.

2. Grip gücünü arttırmaz.

3. MP ve IP eklemler arasındaki asenkron hareketleri düzeltmez.

4. Genellikle kalıcı MP fleksiyon kontraktürüne sebep olur (117).

c. Artrodezler ve Kemik Bloklar:

İntrinsik paralizide "key pinch" esnasında stabilizasyonun sağlanması amacıyla MP eklem artrodezi uygulanmaktadır.

MP eklem hiperekstansiyonunu engellemek için kemik blokların kullanılması bugün için kullanılmamaktadır. Çünkü MP ekstansiyonunu sınırlamak için konulan bu kemik bloklar, bir süre sonra rezorbe olmaktadırlar. Aynı amaçla MP artrodezi uygulaması ise parmakların fleksiyonunu ciddi biçimde kısıtlamaktadır (106).

2.Duyusal Restorasyon:

Elin ulnar kenarı ve beşinci parmağın koruyucu duyusunu kaybetmesi oldukça ciddi bir fonksiyonel sınırlılıktır. Bu bölgelere eski duyusunun kazandırılması amacıyla, direkt sinir onarımının yapılamayacağı vakalarda diğer bazı tekniklerle duysal restorasyona gidilmektedir. Bu tekniklerin başlıcaları:

a. Serbest Sinir Greftlemeleri (118)

b. Nörovasküler Heterodigital Dermal Pediküllü Ada Flepleri (119)

c. Vaskülarize Sinir Greftleri (120)

d. Serbest Nörovasküler Dermal Flepler (121)

e. Digital Sinir Translokasyonları (7,122)

Bu metodlardan klasikleşmiş ilk dördü sonuçları itibariyle yeterince tatminkar olmayıp, teknik açıdan da ciddi uygulama güçlükleri içermektedirler. Bugün için uygulaması çok daha basit olan Digital Sinir Translokasyonu'dur. Bu tekniğin ilkleri sayılabilecek çalışmalar 1946'da Sadr (123) tarafından başlatılmış, 1977'de ilk kez Chacha (124) maymunlarda duysal sinir transferi yapmış, günümüze gelindiğinde de Lewis (7) ve Stocks'un (125) konu ile ilgili ümit verici çalışmaları bildirilmiştir.

Digital Sinir Translokasyonu, elin median sinir ile inerve olan ve duyusu relatif olarak daha önemsiz olan bir bölgesindeki sağlam digital sinirin, beşinci parmak ve elin anestetik olan ulnar kenarına tekrar duyu kazandırması için nonfonksiyonel ulnar digital sinire anastomoze edilmesi işlemidir (7,125).

B. Rekonstrüksiyon Planının Hazırlanması

1.Dinamik ya da statik cerrahi girişim?

Statik cerrahi girişimlerin genel olarak en önemli avantajı aktif donör adale gerektirmemeleridir. Oysa, dinamik girişimler yani tendon transferleri, ulnar sinir dışında bir başka sinirle inerve olan sağlam donör adaleler gerektirmektedir. Bu nedenle quadriplejililerde, ciddi brakial pleksus yaralanması geçirmiş olgularda, yeterince donör adalenin bulunmadığı travmatik orijinli vakalarda veya serebral palsililerde, statik girişimler rahatlıkla uygulama alanı bulmaktadır.

Statik cerrahi girişimler, MP eklemin ekstansiyonunu pasif olarak engelleyerek pençe el deformitesini engellerler. Ancak zamanla ekstrinsik ekstansörlerin çekmesiyle gevşeme olabilir. Bu nedenle ekstrinsik ekstansör adaleleri çok güçlü olmayan vakalarda uygulanması halinde daha uzun süre ile kullanılabilirler. Ayrıca MP eklemin pasif olarak fleksiyonda kalması, zamanla bu eklemlerde kontraktürlerin gelişmesine ve bu kontraktürlerin DIP eklemlerde de oluşmasına sebep olabilir. Oysa tendon transferleri ile parmaklar aktif kontrol altında tutulabilir, MP eklemler devamlı olarak fleksiyona zorlanmadıkları için operasyonun kendisine bağlı olarak MP kontraktürü gelişmez. Sonuç olarak sekonder defektleri almayan ve yeterince motor adalenin bulunduğu vakalarda statik girişimlerin hiçbir yeri yoktur. Bu hastalarda mutlaka tendon transferleri ile dinamik restorasyana gidilmelidir.

Elde ulnar sinir ile inerve olan adaleler fonksiyonel olarak başparmağı ve diğer dört parmağı hareket ettiren adaleler olarak iki temel gruba ayrılabilirler. Başparmağı hareket ettiren tenar adale grubunun bir bölümü ulnar sinir ile inerve olur ve bu grubun devre dışı kalması başparmakla işaret parmağı arasındaki tutma ve yakalamayı (pinch) çok önemli ölçüde etkileyebilir. Bu nedenle transfer planı yapılırken diğer dört parmağa yapılacak "intrinsic yerine koyma" operasyonunun yanında, pinch gücünü ve stabilitesini arttırıcı operasyonların da planı yapılmalıdır. Aşağıda bu iki ana fonksiyonun restorasyonu ile ilgili özet bilgiler aktarılmaktadır:

İntrinsik yerine koyma planı yaparken karar verilmesi gereken üç önemli nokta vardır:

1. Hangi motor adale kullanılacak?

2. Transfer, el bileğinin hangi yüzünden (volar/dorsal) geçecek?

3. Transfer edilen motorun insersiyon noktası neresi olacak?

Bu üç önemli noktaya bağlı bir çok değişken bulunmakla beraber, ulnar sinir felçlerinde uygulanan tüm tendon transferlerinde hiç değişmeyen ortak kural, transferin distalde metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemin volar yüzünde kalması gerektiğidir.

2. Hangi motor adale kullanılmalı ?

İdeal bir motor adalenin taşıması gereken üç özellik vardır. Birincisi, transfer edilecek adalenin eksik olan fonksiyonu yerine getirdiği gibi bunun antagonistlerini de dengeleyebilecek güçte olması gerekir. Bu çok hassas bir denge olup gereğinden güçlü transfer yapılması halinde kuğu boynu vs gibi deformitelerin oluşması söz konusu olabilmektedir. İnterosseos kasların tansiyon fraksiyonu 2.0, MP eklem üzerindeki destek kolları ise kısadır. Diğer yandan lumbrikallerin tansiyonu 0.2 iken, destek kolları daha uzundur (81). Transfer kararı verilirken bu değerler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. İkincisi, transferi planlanan adaleyi uzatmak için greft kullanılmaması idealdir. Bunun için transfer edilecek adalenin MP eklem 90^o fleksiyonda iken 15 mm, IP ekstansiyonda iken 5 mm olmak üzere toplam 20 mm ekskürsiyona sahip olması gerekmektedir. El bileğini geçen adalelerden FCU dışında hepsi yeterli ekskürsiyona sahip iken, el bileği motorlarının kullanıldığı tüm transferlerde tendon grefti kullanmak gerekmektedir (81). Tendon grefti kullanmanın en önemli dezavantajı yapışıklık ve rüptür ihtimalinin artmasıdır. Üçüncü olarak, donör adalenin fonksiyonlarını yerine getirecek yeterli sayı ve güçte adalenin bulunması gerekir. Bu noktada eldeki dengenin bozulmaması önem kazanmaktadır. Örneğin yüksek ulnar paralizide en güçlü el bileği fleksörlerinden FCU devre dışı kalır. Bu durumda transfer için bir el bileği ekstansörunün kullanılması dengeyi bozmaz. Bu amaçla var olan iki altenatifden ECRL volar yüzden, ECRB ise dorsal yüzden geçirilerek transfer edilebilir. Ancak her ikiside tendon grefti gerektirmektedir.

FDS yeterli uzunlukta olup tendon grefti gerektirmemekle beraber, kullanıldığında donör parmağın fleksiyon gücü belli ölçüde azalmaktadır. Her bir FDS' nin tansiyon fraksiyonu 8.0 olup, Stiles-Bunnell tekniğinde olduğu gibi her bir FDS'nin tek bir parmağa verilmesi swan-neck deformitesi gelişimine sebep olabilir. Bir FDS'nin 4 dala ayrılarak kullanıldığı modifiye Stiles-Bunnell operasyonu dengenin sağlanması açısından en idealidir. Bu operasyonu takiben elin grip gücünde azalma olmaz. Ancak, önkol ve dirsek seviyeli yaralanmalarda kas gövdesi zarar görmüşse yapışıklıklar nedeniyle sağlıklı fonksiyon göremeyebilir. Donör parmakta zaman zaman gelişen check-rein deformitesinden ötürü, hipermobil eklemlere sahip hastalarda kullanılmaması tavsiye edilmektedir (90).

EIP biraz kısa olmakla beraber 1. ve 2. parmak için idealdir. Ancak aşırı gergin dikilmesi MP eklemde ekstansiyon kısıtlılığına yol açabilir. Genellikle EDQ ile beraber transfer edilir (Fowler Operasyonu). Her birinin tansiyon fraksiyonu 2.0'dır. Bu dört parmağa bölündüğünde biraz zayıf gelebilir. Transfer, dorsal yüzden ve intermetakarpal aralıktan lateral bandlara ulaştığı için metakarpal arkın tersine dönmesine de sebep olabilir (126).

El bileği fleksör ve ekstansörleri daima greft gerektirir ve kullanılmaları el bileği stabilizasyonunu etkileyebilir. Özellikle yüksek seviyeli ulnar sinir lezyonlarında FCU paralitik olduğundan transfer için FCR kesinlikle kullanılmamalıdır. Zira bu durumda el bileğini fleksör yüzde stabilize edebilecek hiçbir adale kalmaz. Brand'ın tarif ettiği dorsal yollu ECRB transferinde tansiyon fraksiyonu 4.2; Littler'in tarif ettiği volar yolla ECRL transferinde ise aynı değer 3.5'dir. Bu transferlerin her ikiside uygun sınırlar içinde kabul edilebilir (81).

PL'un kullanılması tüm motor adaleler içinde en az donör defisitine yol açması sebebi ile tercih edilebilir. Tansiyon fraksiyonunun düşük oluşu (1.2-1.6 değerleri arasında) ancak hipermobil parmaklarda kullanılmasını mümkün kılmaktadır (81).

3.Transfer, el bileğinin hangi yüzünden (volar/dorsal) geçmeli?

Teorik olarak transferin volar yüzden geçirilmesi proksimal falanks fleksiyonu açısından daha büyük bir mekanik avantaj kazandırmaktadır. Çünkü parmaklar MP' den fleksiyona gelirken, el bileği de yaklaşık 30° ekstansiyona gelir. Bu yüzden volar yüzden yapılan bir transferde, IP fleksiyonun sağlanması için motor adalenin boyunda önemli bir kısalmaya ihtiyaç duyulmaz. Oysa dorsal yolla yapılan transferlerde parmakların ekstansiyona gelmesi için ekstra bir ekstansiyona ihtiyaç duyulur (81).

El bileği motorlarından herhangi birisinin greftle uzatılarak kullanıldığı bir transferde transferin volar yüzden geçirilmesini bazı yazarlar doğru bulmazlar. Bunun en önemli sebebi, transferin karpal tünel hacmini daraltarak median sinire baskı yapma ihtimalinin olmasıdır. Ancak Brand konu ile ilgili olarak yaptığı araştırmalarının ışığında greftin proksimal ve distaldeki dikiş yerlerinin karpal tünelin dışında kalması halinde hiç bir şekilde sinir basısına neden olmayacağı ortaya konmuştur (127).

Bazı yazarlar transferin dorsal yüzden geçirilmekle, el bileğinde oluşmuş olan habitüel fteksiyon postürünün de önlenebileceğini savunmaktadırlar. El bileğindeki fleksiyon postürü, parmaklarda oluşan pençeleşmeyi engellemeye yönelik bilinçsiz bir girişimdir ve eldeki deformitenin düzeltilmesi ve re­education egzersizleri ile çözülecek bir problemdir. Bu nedenden ötürü transferin el bileği dorsalinden geçmesine gerek yoktur (81). Zira ekstansör yüzden geçirilen transferlerde hem daha çok yapışıklık olmakta, hem de metakarpal ark tersine dönebilmektedir. Ayrıca dorsal yolla yapılan transferlerle, el bileği fleksiyonu da kısıtlanmaktadır.

Tüm bu sebeplerden ötürü transferde mümkünse volar yüz tercih edilmeli, volar yüzde laserasyon ve yapışıklıkların olduğu vakalarda dorsal yüz tercih edilmelidir.

4.Transfer edilen motorun insersiyon noktası neresi olmalı?

Öncelikle transferin, parmakların hangi tarafına yapılacağına karar verilmelidir. Bu konuda çeşitli görüş ve uygulamalar bulunmakla beraber bugün daha çok parmakların radial tarafları tercih edilmekte, eskiden uygulanan ve parmaklara lateral planda da hareket kazandırabilmeyi amaçlayan iki taraflı insersiyon tekniği yapışıklık ve denge bozukluklarına sebep olduğu gerekçesi ile bugün artık kullanılmamaktadır (90). Ancak işaret parmağında yapılan transferin, hangi tarafa yapılırsa daha ideal olacağı konusundaki tartışma halen devam etmektedir. Fonksiyon dışı kalan 1.DIO adale işaret parmağı için hem fleksör, hemde abduktor görevi görmektedir. Bu fonksiyon özellikle anahtar tutma ve yan tutuş işlemleri sırasında işe yaramakta ve işaret parmağının başparmağa destek olmasını sağlamaktadır. Bu yüzden Smith transferin hem fleksör hemde abduktor olarak çalışabilmesi için radial tarafa yapılması gerektiğini savunmuştur (90). Diğer taraftan işaret parmağının başparmakla beraber yerine getirdiği bir diğer önemli fonksiyon olan pulp-to-pulp tutuş sırasında, işaret parmağı başparmak pulpası ile karşı karşıya gelebilmek için fleksiyona ve adduksiyona gelmekte, ayrıcada rotasyona uğramaktadır. Bu nedenle Brand, transferin (chuck pinch'in daha kolay yapılmasını sağlamak amacıyla) ulnar taraftaki lateral banda yapılması gerektiğini savunmaktadır (128). Smith bu durumda 2. ve 3. parmakların makaslama hareketi ile üst üste binebileceğini söylemekte ise de bu ciddi bir sorun değildir. Buraya kadar anlatılanlardan da anlaşıldığı gibi işaret parmağına transfer yapılırken abduksiyon veya adduksiyon ağırlıklı transferler arasında bir karar vermek gerekir. Burada unutulmaması gereken en önemli nokta işaret parmağı, yan tutuş sırasında tek başına başparmağa destek olamasa da diğer parmaklarla ulnar taraftan desteklendiğinde yeterli stabilite sağlanabilir. Oysa işaret parmağı için adduktor fonksiyonun böyle bir alternatifi bulunmamaktadır.

İnsersiyon noktasıyla ilgili olarak verilmesi gereken ikinci karar disalde insersiyon noktasının neresi olacağıdır. Başlıca beş değişik insersiyon noktası vardır;

1.Lateral bantlar,

2.Central slip,

3.Proksimal falanks,

4.Pulley,

5.İntrinsik tendon

Genel bir biomekanik kural olarak, transfer ne kadar distale insere edilirse tansiyonu ve gücü o derece büyük olur. Bu konuda anatomik diseksiyon modeli üzerinde yapılan deneyler, transferlerin distaldeki insersiyon noktalarına göre sağladığı avantajları ortaya koymaktadır . Buna göre, fleksör ve ekstansör aparattaki tüm yapıların korunarak hazırlanan bir parmak modelinde, metakarplar proksimal ve distalinden vidalanarak sabitlenir; daha sonra 8 kg'lık sabit bir ağırlık, bir makara ekseninde döndükten sonra MP ekleme göre farklı konumlara insere edilir. Bu insersiyonlar sonucu 8 kg'lık sabit ağrlığı kaldırabilmek için distal falanks seviyesinde oluşan gerginliği ölçmek içinde bir dinamometre bağlanır. Deneyde kullanılan farklı insersiyon noktaları, sırasıyla interosseos tendon, lateral band, metakarp ve A1 pulleyidir. Bu insersiyon noktalarına asılan 8 kg'lık sabit ağırlığın dinamometrede oluşturduğu değerler aşağıdaki tabloda özetlenmektedir.

İnsersiyon Noktalan	Asılan Ağırlık	Dinamometre Değeri
İnterosseos Tendon	8 kg	5.5 kg
Lateral Band	8 kg	8.7 kg
Proksimal Falanks	8 kg	8.5 kg
A 1 Pulleyi	8 kg	9.2 kg

8 kg'lık sabit ağırlık asıldığında, insersiyon noktaları arasında en avantajlı olanı A1 pulleyidir. Buna göre çekme kuvveti açısından en avantajlı insersiyon noktası A1 pulleyi olmaktadır. Bunun sebebi, A1 pulleyi insersiyon noktasının MP eklem hareket aksına en uzak, dolayısıyla da en uzun destek koluna sahip olmasıdır.

İnsersiyon noktasının yerine karar verirken dikkat edilmesi gereken birkaç noktadan biriside ekstansör aparatın integritesidir. MP eklem fleksiyonda iken IP ekstansiyonun sağlanamadığı vakalarda distal insersiyon noktaları, (lateral bandlar gibi) seçilmelidir. MP eklem fleksiyonda stabilize edildiğinde, IP ekstansiyonun sağlanabildiği vakalarda ise fonksiyonel olarak IP  ekstansiyonu güçlendirmektense, MP fleksiyonu desteklenmelidir. Bu durumda da transferin interosseos tendonların yapışma yerinin proksimaline, proksimal falanks tabanına veya A1 pulleyine yapılması daha uygun olacaktır (41).

Lateral bandlara yapılan insersiyon teknik olarak kolaydır. Motor adalenin kasılması ile hem MP fleksiyona gelir hemde IP ekstansiyon sağlanır. Ancak uzun süren habitüel fleksiyon postürüne bağlı olarak ekstansör sistemi uzamış vakalarda IP ekstansiyonu sağlayamaz. Bu durumda tendon transferinden ekstansör mekanizmayı kısaltıp, lateral bandları migre oldukları MP eklem volar yüzünden kaldırıp asacak girişimlere ihtiyaç vardır (83).

Proksimal falanks, pulley ve intrinsik tendonlara yapılan insersiyonlarda da IP ekstansiyon ekstansör aparatın integritesine bağlıdır.

C. Ulnar Paralizide Başparmak

Hareket fizyolojisi açısından bakıldığında ulnar paralizide, başparmağın fleksiyon ve adduksiyon hareketleri etkilenir. Bu fonksiyonel açıdan başparmak ile işaret parmağının radial tarafı arasındaki yakalamanın (power pinch) gücünü kaybetmesi anlamına gelir.

Power pinch esnasında en fazla kasılan adaleler, adductor pollicis ve 1.DIO adalenin radial parçasıdır (52). FPL ve EPL ise normal olarak adduksiyona katılmamakla beraber ulnar paralizide bu adalelerde adduksiyona yardım ederler.

Birinci DIO adale normalde işaret parmağını abduksiyona ve fleksiyona getirir. İşaret parmağı diğer parmaklarla ulnar taraftan desteklendiğinde ise radial taraftaki parçasının kasılması ile 1. metakarpı adduksiyona getirir. Dolayısıyla power pinch'e önemli ölçüde katkıda bulunmuş olur. Hatta öyle ki adductor pollicis ile beraber adduksiyon gücünün % 75'ini oluşturur .

Power grip esnasında opponens pollicis dışındaki tüm tenar adaleler 1. metakarpın fleksiyona gelmesine yardımcı olurlar. Ulnar paraliziden sonra ise başparmak sadece FPL ve EPL tarafından oldukça zayıf bir şekilde adduksiyona getirilir. Adduksiyon gücünceki azalma, özellikle cisimlerin başparmak ile işaret parmağının radial tarafı arasında kuvvetli bir biçimde tutulduğu hallerde ortaya çıkmaktadır. Bu durumda IP eklem 90° fleksiyona (Fromen Belirtisi), MP eklemde hiperekstansiyona gelmektedir (Jeanne Belirtisi). Froment belirtisi. başparmakta adduksiyon görevini FPL'un üstlendiğini ortaya koyarken; Jeanne belirtisi ise adduktor adale tarafından sağlanan güçlü MP fleksiyonunun ortadan kalktığının göstergesidir. Bu belirti özellikle kombine sinir lezyonlarında daha da belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. MP eklemdeki fleksiyon-adduksiyon momentinin güçlü olmaması nedeniyle pinch esnasında stabilite sağlanamamaktadır. Buraya kadar anlatılanlardan da anlaşıldığı gibi ulnar paralizide başparmakla ilgili olarak düzeltilmesi gereken en önemli defekt, MP eklemde ortaya çıkan ciddi fleksiyon güçsüzlüğüdür . Bu güçsüzlüğün ortadan kaldırılması için yapılabilecek birçok tendon transferinin yanında, yeterli motor adalenin olmadığı hallerde MP veya IP eklem artrodezi de uygulanabilir.

Transfer, MP eklem radial sesamoidine veya APB'in insersiyon noktasına yapılmışsa adduksiyon-oppozisyon transferi adını alır. Ancak bunda oppozisyonun en önemli komponenti olan abduksiyon olmadığı için oppozisyon restore edilemez.