MEDİAN SİNİR FELCİ

Bilek seviyesindeki bir yaralanma sonrası gelişen median sinir fonksiyon bozulması, elin duyusunun 2/3 'ü ve intrinsik motor fonksiyonların 1/3 'ünün kaybı ile sonuçlanır.Yüksek seviyeli median sinir lezyonlarında ise başparmak gücünün tamamen kaybı klinik tabloya ilave olur.

Median sinir yaralanması sonucu sinirin mikronöral teknikler kullanılarak primer veya gecikmiş ise sekonder onarımı tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak onarımları imkansız olan median sinir lezyonları veya çeşitli etiyolojik nedenler sonucu gelişen median sinir felcinde tendon transferleri ile kaybolan motor restorasyon seçilmiş tedavi alternatifi olarak kabul edilir.

Median sinir felci sonrası uygulanacak olan tendon transferindeki ana amaç elin paralize olmuş intrinsik kas gücünün restorasyonu, ön kolda ekstrinsik gücün restorasyonu, başparmağın motor gücünün ve başparmak opozisyon fonksiyonun cerrahi restorasyonudur.

Üst seviye median felçlerde ECRL’nin 2. parmak veya 3. parmak FDP’sine, BR’in FPL’ye transferi uygulanabilir.

 KLİNİK

A. Oppozisyon Mekaniği

1.Trapeziometakarpal Eklem:

Bu eklem "eğer" şeklinde bir eklem olup, trapezium "eğer", 1. metakarp at binendir ve 1.metakarpın otomatik aksiyal rotasyonunu yapar ve bu hareketi ile volar dokunma yüzeyinin parmaklarla kontağına izin verir.

Trapezium karpal kemiklerin palmar ve radial tarafında yer alır ve 1.metakarpı ve başparmağı opozisyon hareketi doğrultusunda elin pa1mar ve radial tarafina yönlendirecek şekilde yerleşmiştir. Trapeziumun artiküler yüzü 1. Metakarp başı ile eklem oluşturmaktadır ve bu eklemde artiküler yüz kulak şeklinde olup başparmak hareketlerine göre iki bölgeye ayrılır. a) Eğer bölümü ki burada başparmağın non rotasyoner hareketleri oluşur. 

2. Metakarp Tabanı:

1. metakarp tabanında Abdüktor pollisis longus tendonunun yapıştığı palmar tüberkül ve eklemi tespit eden dorsal ligamanın liflerinin yer aldığı dorsal tüberkül bulunur.

Artiküler yüzeyinin merkezinde başparmağın istirahat halindeki pozisyonunu sağlayan krista vardır. Artiküler yüzün diğer bölümleri ise dorsal ve palmar olarak iki eğimden oluşur. Bunlar trapeziumun artiküler yüzeyinin ovoid bölümü ile konisel hareket ve "pinching" esnasında kontakt oluşturmaktadır (91,41).

3.Trapeziometakarpal Ligamanlar:

l. metakarpın aksiyal rotasyonu ligaman etkileri ile olmaktadır. Trapeziometakarpal eklemde dört adet ligaman bulunmaktadır: 1) radial; 2) ulnar veya medial; 3) palmar veya anterior; ve 4) dorsal veya posterior

Radial ligaman: 1.metakarp tabanının ve trapeziumun radialinde bulunur ve addüksiyonda gerilir abdüksiyonda serbestleşir.

Ulnar ligaman: Trapeziumun kristasında yukarıda 1.metakarpın ulnar tarafına kadar uzanır ve abdüksiyonda gerilir addüksiyonda serbestleşir.

Palmar ligaman: Ekstraartiküler olarak trapezium ve 1. Metakarpın ulnar tarafında yer alır ve antepusiyonda serbestleşir retropusiyonda gerilir. Bu ligaman ulnar ligaman göre daha zayıftır ve medial bölümü 1. metakarpın ulnar tarfına doğru uzanır. Buna oblik ligaman denir ve repozisyon hareketi sırasında 1. metakarpın supinasyonunu sağlar.

Dorsal ligaman: Eklemin en güçlü ligamanıdır. İki fasikülden oluşmaktadır: 1) karpometakarpal fasikül ve 2) intermetakarpal fasikül. Karpometakarpal fasikül radial tarafta yer alır ve tam opozisyon sırasında gerilir. İntermetakarpal fasikül ise 1. ve 2. metakarp dorsoradial tarafinda yer alır ve antepulsiyon sırasında gerilir. 1. metakarpın aksiyal rotasyonunda dorsal ligaman, başparmağın pronatörüdür ve "pinch grip"te l. metakarpı stabilize eden ligamandır .

4.Başparmak Opozisyonu:

Başparmağın opozisyonu karpometakarpal eklemin abdüksiyon, fleksiyon ve rotasyonundan ve metakarpofalengeal eklemin abdüksiyonundan kaynaklanır. Başparmak abdüksiyonu yapan kaslar; abdüktor pollisis brevis (APB), opponens pollisis (OP), ve fleksör pollisis brevis (FPB)' in yüzeyel başıdır. Bunların simultane hareketleri trapeziometakarpal ve metakarpofalengeal (MP) eklemlerini başparmak opozisyonu için etkiler. Diğer başparmak tendonları abdüktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis 1. metakarpın ekstansiyonunu sağlayarak ve başparmak aksının dengesini kurarak indirekt olarak opozisyona yardım ederler. Başparmak fonksiyonlarının biyomekanik araştırmalardan anlaşıldığı üzere APB opozisyon için primer hareket verici kastır, trapeziometakarpal ve MP eklemlerde gerekli hareketi sağlar. 1. metakarpın rotasyonu, başparmak ekstansiyonda ve supinasyonda iken fleksiyon ve abdüksiyona döndüğünde trapeziometakarpal eklemin artiküler yüzlerinin pronasyona gelmesiyle oluşur. APB tam başparmak opozisyonu için uygun bir hareket yönü ve insersiyon sağlar. OP bu konuda önemli fakat daha az etkin bir kastır. Çalışmalar göstermiştir ki, FPB başparmak abdüktörlüğünden ziyade daha güçlü bir fleksör olarak çalışmakta, APB ile birlikte güçlü anahtar tutma ve "tip pinch" yaptırmakta ve opozisyonda görev almamaktadır. Sonuç olarak, APB' nin yerine geçecek motor tendonun transferleri, en iyi opozisyonu sağlayacaktır .

5. Mekanik:

Başparmak sahip olduğu eklemler nedeniyle koni şeklinde bir alanda hareket edebilir. Koninin ucu (verteks) 1. karpometakarpal eklem olup tabanı ise başparmak ucu seviyesindedir ve aksı elin palmar bölgesinin radial tarafına paraleldir. Başparmak hareketleri basit ve kompleks olmak üzere ikiye ayrılır.

a. Basit hareketler:

 Antepulsiyon–retropulsiyon; fleksiyon–addüksiyon; ekstansiyon–abdüksiyon hareketleridir. Antepulsiyon, retropulsiyon ve addüksiyon-abdüksiyon 1. metakarpın trapezium üzerindeki hareketlerini teşkil eder. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ise iki falanksın hareketi ile sağlanır.

A pozisyonu maksimum antepulsiyon pozisyonudur. Bu nokta aksiyel rotasyon olmadan maksimum palmar ababdüksiyon noktasıdır. Ayrıca bu nokta konisel arkının nötral noktasıdır ve buradan opozisyon (ulnar tarafa sirkümdüksiyon) ve repozisyon (radial tarafa sirkümdüksiyon) hareketleri başlar. Öyleyse A noktasına nötral koni hareketinin ve nötral aksiyal rotasyonun başlangıç noktası diyebiliriz.

R pozisyonu maksimum retropozisyon noktasıdır. Başparmak burada 2 metakarpın üstünde ve avuç içine yakındır ve tırnağı elin frontal planına göre 90 derecelik açı oluşturur.

N pozisyonu nötral pozisyondur. Bu pozisyon kasların istirahat halindeki tonik dengesine bağlıdır. İşte bu durumda 1. metakarp 30 derece antepulsiyon ve 20 derece addüksiyondadır. Tabi ki bu da trapeziumun karpal kemiklerdeki normal orientasyonuna bağlıdır.

Başparmak tüm eklem hareketlerinin toplamı olarak aksiyal rotasyon olmadan ulnar tarafa kayar buna fleksiyon-addüksiyon denir. Eğer radial tarafa kayar ise ekstansiyon-abdüksiyon olur. Maksimal abdüksiyon 1. metakarpın elin radial tarafına paralel olmasıdır ki ve bu da 45 derecedir. Ancak opozisyonda 1. ve 2. metakarplar birbirinin üzerindedir ve açı olarak 20 derecedir .

b. Kombine veya rotasyon hareketleri:

Konisel hareket genel olarak trapeziometakarpal eklemde olur, opozisyon ve repozisyon sırasında metakarpofalengeal ve interfalengeal eklemler nötral fleksiyon ekstansiyonda tutulur ve sadece 1. falanksın lateral eğimi konisel hareketin arkının maksimal ekskürsiyonuna yardımcı olur (41,132,134).

Maksimum opozisyonda başparmak pratik olarak palmar plana paraleldir. Bu pozisyon C olarak gösterilir. Belirtmemiz gereken önemli nokta, opozisyon arkının pozisyonlarının (A,B,C) farklılığından değişik tipte "pinch grip"ler oluştuğudur. Pozisyon A'dan başparmak ve 2. parmakların radial tarafına lateral pinch grip yapar. B noktasından başparmak 2 ve 3.parmak ucuyla daha iyi kontakt yapar, bu da maksimal aksiyel rotasyondan ve MP angulasyonundan dolayıdır.

3:TEDAVİ

A. Cerrahi Rekonstrüksiyon Yöntemleri

Median sinir felcinde yapılacak olan tendon transferi hem başparmak opozisyonunun restorasyonu için, hem de başparmak ve bazı durumlarda 2. parmak fleksiyonun düzeltilmesi için önemlidir. Transfer için kas seçiminde donör kasın transfer öncesi fonksiyonel gücünün yeterli olması ve kaybı sonucu elin temel fonksiyonlarında eksiklik kalmaması gerekir. Hedeflenen fonksiyonel sonuçları elde etmek için birçok seçenekler mevcuttur: Aşağı median sinir paralizisinde ki burada sadece başparmak opozisyonunun restorasyon transferi yapılır; bunlarla ilgili olarak literatürde en az sekiz değişik kas üniti belirtilmiştir.

APB, OP, FPB' nin kütle, hacim ölçüleri ve bunların potansiyel motor tendon değerleri Tablo 5.1’de görülmektedir. Bu değerleri Tablo 6.1’deki değerler ile karşılaştırdığımızda 3. parmak fleksör digitorum süperfisiyalis (FDS3), Ekstansör karpi ulnaris (ECU), 4. parmak FDS4 ve Ekstansör karpi radialis longus (ECRL) kaslarının, replase etmek istediğimiz tenar kasların tansiyon fraksiyonuna en iyi uyumu sağladığını görebiliriz. Tüm bu kaslar, tenar kasların restorasyonu için gerekli olan ortalama 3.5 cm' lik bir ekskürsiyonu sağlayacak ortalama lif uzunluğuna dayalı yeterli ekskürsiyona sahipler. Bu da gösteriyor ki, tüm bu transferler yeterli kas amplitüdünden (tendon ekskürsiyonu) daha fazla ekskürsiyona sahiptirler. Diğer bir deyişle, tendon transferini gerçekleştirmekteki amacımız sadece başparmak opozisyonu için ise, tablodaki kaslardan herhangi biri bu işi başarabilir. Ancak amaçlarımızdan biri de hareket yanında kaybolan tenar kas gücünün de restorasyonu ise sadece FDS3, FDS4, ECU veya ERCL gerekli tansiyon fraksiyonuna ve kas gücüne sahiptirler.

Yüksek median sinir paralizilerinde başparmak fleksiyonunun restorasyonu FPL 'un gücünü ve hareketini sağlayıcı kas transferi ile yapılabilir. Tablo6.1 de görüldüğü gibi FPL, gerilme oranı olarak %2.7, kitle oranı % 3.2 ve istirahat lif uzunluğu 5.9 cm ' ye sahiptir. Bu nedenle ECRL ve brakioradialis bu değerlere en yakın adele gruplarını oluşturmakta ve tendon transferi için seçilmiş donör adele grupları olarak görülmektedir. Bunların dışında ECU ve Pronator teres diğer uygun alternatifleri oluşturmaktadır.

Tablo 5.1: Tenar kas kütle ve hacimleri

Kas	Kas hacmi(cm3)	Ortalama lif uzunluğu(cm)	Alan (cm2)	Gerilme oranı (%)
APB OP FPB Total	4,9 4,2 3,5 12,6	3,3 2,4 4,8 10,5	1,7 3,5 0,8 6,0	1,1 1,8 0,9 3,8

               

1.Tendon Transferinde Pulley:

Çeşitli nedenlerle bozulmuş olan başparmak opozisyonunun sağlanması, tendon transferinde en önemli amaçtır. Tam opozisyon durumunda başparmağın pozisyonu hareket yönü ve transfer edilecek tendonun insersiyonu ile ilişkilidir. Transferin tipi ne olursa olsun, trapeziometakarpal eklem ve MP eklem için yeterli hareket kolu sağlamalıdır. Jacobs ve Thomas' ın belirttiği gibi pulley rekonstrüksiyonu için güvenli tespit birimi şarttır.

Pulley, motor tendonun başparmağın uzun aksına dik olarak insersiyonuna yaklaşacağı pozisyonda yapılmalı; pulley transfer edilecek tendona yeterli ekskürsiyon sağlayacak ve yeterli hareket açısı oluşturacak yerde hazırlanmalıdır (133-137).

Pulleyin yerinin distalde ya da proksimalde seçilmesi başparmağa abdüksiyon planında fleksiyon planında ya da kombine planda hareket olanağı sağlar.

Tendon transferi insersiyon seçenekleri: 1) APB, 2) FPB ve dorsal hood, 3) APB, EPL, dorsal hood, 4)APB ve 1.metakarp, 5) EPL, EPB. 6) APB, EPL olabilir.

APB kası başparmak opozisyonu için primer hareket vericidir. Bu yüzden başparmak opozisyonunun restorasyonu için motor tendonunun distal insersiyonunun APB tendonunun distal insersiyonuna yakın olarak yapılması uygun görülmekte ve pür median sinir felcinde bu tip insersiyon seçeneği 1. metakarpa abdüksiyon, fleksiyon ve rotasyon kazandırarak yeterli opozisyon hareketi sağlamaktadır. Kombine sinir felçlerinde kompleks insersiyonlar seçilebilir. Riordian (APB ve EPL)veya Brand (APB, dorsal eklem kapsülü ve addüktör insersiyonu) gibi (133,134).

Elde en sık kullanılan tendon transferleri opozisyonun restorasyonu için yapılmaktadır. Motor restorasyon, duyu kaybının tatmin edici seviyelerde geri döndüğü hastalarda yapılmalı ve motor tendon ünitinin gücü iyi değerlendirilmelidir. Başparmak için yeterli opozisyon sağlanabilmesi için, hastada izole median sinir lezyonu varsa radial ve ulnar sinir inervasyonlu kaslar normal veya normale yakın olmalıdır. Ancak bazı durumlarda veya brakial pleksus lezyonlarında motor ünit normal gücünde olmayabilir ve başparmak için yeterli opozisyon sağlanamayabilir.

C. Tamir Edilemeyen Median Sinir Felcinde Cerrahi Rekonstrüksiyon Yöntemleri:

Opozisyonun restorasyonu için uygulanan oponensplasti operasyonlarının çeşitli tipleri mevcuttur:

a. Royle - Thompson oponensplasti'si:

Bu tip oponensplastide motor güç olarak FDS3 veya FDS4 kullanılır. Royle, transfer için pulley kullanmak yerine motor tendonu FPL'un üstünden geçirerek iki parçaya ayırmış ve FPB'in yüzeyel başı ve OP'e insere etmiştir. Thompson ise, pulley olarak transvers karpal ligamanın distal ucunu ve palmar fasyanın ulnar sınırını kullanmıştır. İnsersiyon olarak yine iki parçaya ayrıldıktan sonra 1.metakarp boynuna açılan bir delik ile MP üzerine çıkarılarak diğer slip ile beraber ekstansör mekanizmaya dikmiştir. Bu teknik ile başparmağa çok geniş bir abdüksiyon sağlanamamasına rağmen, özellikle kombine sinir felci durumlarında ve gücün ön plana çıktığı sınırlı motor ünitin bulunduğu vakalarda yararlı bir transferdir (137,138).

b. Bunnel oponensplastisi:

Bunnel, gerçek opozisyonun transferi için bazı şartların olması gerektiğini savunmaktadır; 1) transfer psiform bölgesinden MP ekleme subkütan bir tünel boyunca gelmeli, 2) transfer APB liflerinin yönünde geçmeli ve psiform bölgesinde tespit edilmiş fiks bir pulleyi olmalıdır. Distal insersiyon ise proksimal falanksın dorso ulnar tarafta açılan bir delik ile olur. MP eklemdeki fleksiyon ile beraber, rotasyon ve abdüksiyon bu şekilde sağlanır.

c. Phalen Miller oponensplasti'si:

Nadir olarak kullanılan bir yöntemdir. Motor ünit olarak ECU kullanılmakta ve distal insersiyon EPB'e yapılmaktadır. Ancak ECU, primer olarak ulnar deviasyonu sağlayan ve ECRL ve ECRB fonksiyonlarını dengede tutan motor tendondur. Opozisyon için çıkarılması bileğin dengesini bozar. (136,138,139).

d. Palmaris Longus oponensplastisi (Camitz transferi):

Başparmak abdüksiyonunu sağlayan etkili bir tendon transferi olan Camitz transferinde Palmaris Longus APB tendonuna insere edilir. Klasik karpal tünel dekompresyonunda olduğu gibi distal önkol, bilek ve avuç içi uygun bir insizyonla açılır. PL bilek seviyesinde ekspoze edildikten sonra palmar deri flebi PL'un palmar fasya ile devamlılığını gösterecek şekilde kaldırılır. Bir palmar fasya stripi PL devamlılığıyla beraber çıkarılır ve önkol distalinden APB tendonuna doğru subkütan tünel hazırlanır. Başparmak MP eklem üzerine yapılan insizyonla PL stripi buraya çekilir ve çıkarılır, APB insersiyonu gerçekleştirilir. Bu transfer, başparmağa rotasyon (pronasyon) kazandırmamasına rağmen yeterli palmar abdüksiyon sağlar. Bu teknik sıklıkla tenar paralizisi ve atrofisi olan ciddi karpal tünel sendromlu olgularda uygulanmalıdır .

e. Hipotenar kas oponensplasti'si (Huber):

Ulnar sinir inervasyonlu bir motor tendon ile opozisyonun restorasyonu ilk defa Huber tarafindan tarif edilmiştir. Abdüktör digiti minimi kası nörovasküler pedikülüyle beraber orijini ve insersiyonu ayrılsa bile yaşamakta ve fonksiyon görmektedir. 5. parmak proksimal falanks üzerine yapılan midaksiyal insizyonla girilerek abdüktör digiti minimi distal tendonu ekspoze edilir. İnsizyon radiale doğru distal palmar kıvrım seviyesine kadar uzatılır ve proksimal de ulnar tarafa doğru insizyona bir eğim verilir. Ayrı bir insizyonla ekleme girilerek, başparmak MP eklem bölgesiyle psiform arasında tünel hazırlanır. Bilek seviyesinde ulnar sinir ve arter bulunduktan sonra distale doğru izlenir ve ADM' e giden nörovasküler yapı bulunur. Kas psiform yapışıklığından ayrılır ve nörovasküler pedikülü, FCU yapışklığı ile beraber uzun aksı boyunca 180 derece rotasyona uğratılarak subkütan tünelden geçirilir ve APB tendonuna insere edilir. ADM transferi konjenital olgularda tercih edilen bir yöntemdir. Bu transferin yüksek median sinir hasarı olan olgularda opozisyonun restorasyonu için kullanımı tatminkar sonuçlar verir. Ancak bu kas tendon ünitinin elin ulnar tarfından çıkarılması zaten zayıf olan fleksör yüzün, daha da zayıflamasına yol açar (139,140).

 f. Ekstrinsik oponensplastiler (EPL, EDM  oponensplastileri):

Nadir olarak kullanılan oponensplasti tipleridir. Fonksiyonel olarak ulnar veya median sinirin inerve ettiği intrinsik kasların yokluğunda kullanılırlar. Eğer üst seviye median paralizi varsa tercih edilebilirler.

g. EIP oponensplastisi: Op. Dr. Oğuz Kılıç` a göre bu transferde el fonksiyonları bozulmadan transfer gerçekleştirilmelidir. 2.parmak MP dorsalinden yapılan insizyonla girilerek EIP bulunur, ekstansör digitorum kommunisten ayrılarak serbestleştirilir ve ekstansiyon kaybını önlemek için ekstansör mekanizma dikilerek tamir edilir. Bilek seviyesinden yapılan lineer insizyonla EIP'un proksimali bulunur ve insizyondan çıkarılır. Psiform üzerinden yapılan insizyonda, fasya üzerinden dorsoulnar bölge boyunca derialtı tünel hazırlanır. EIP buradan geçirilerek volar yüze alınır. Başparmak MP üzerindeki insizyona doğru deri altı tüneli hazırlanır ve bu tünelden geçirilerek EIP, APB tendonuna başparmak tam abdüksiyonda ve opozisyonda, bilek nötral pozisyonda iken dikilerek insersiyon gerçekleştirilir .

Median sinir kesisi olan hastalarda kinliğimizde PL ve EIP oponensplasti yöntemlerini karşılaştırmak amacıyla iki grup hastada bu ameliyatları uyguladık. Amacımız uygun olan hastalarda alt seviye median sinir kesilerinde ilk tercihin en kullanışlı olduğunu düşündüğümüz bu yöntemlerden hangisi olması gerektiğini vurgulamaktır. PL yöntemi bilindiği gibi (133) iyi abduksiyon sağlar ancak pronasyonu tam sağlayamaz. Ancak fleksör kas olduğu için reedukasyonu daha kolaydır.