CERRAHİ PROSEDÜRLER

         Pitoz cerrahisinde en önemli kriter; levator fonksiyonu ve pitozun derecesidir. Diğer  önemli noktalar ise, cerrahi sonrası gözleri korumada oluşabilecek bir problem, eksposure güçlüğü, görme kaybı riskini ortaya çıkarabilir. Çünkü postoperatif dönemde dokularda  sertlik, lagoftalmi gibi komplikasyonlar olacaktır. Bu nedenle preop dönemde hastalarda iyi bir değerlendirme ve cerrahi planlama yapılmalıdır.

    

         TARİHÇE:  Yaklaşık 100 yıllık bir geçmişe sahip pitoz cerrahisi ilk zamanlarda sadece deriye yönelik yapılmış, fakat bundan tatmin edici sonuç elde edilememesi üzerine yeni yöntemler gündeme gelerek günümüzdeki halini almıştır. İ.Ö 1. yüzyılda Celcus pitoz tedavisi için deri eksizyonunu yapmıştır. 1831 yılında Hunt eksizyon yapmış, ayrıca frontal kasın fonksiyonunu değerlendirerek frontal askı operasyonunu ilk kez yapmıştır. 1857 yılında Bowman anterior ve posterior yolla levator rezeksiyonunu uygulamıştır. 1883 yılında Evenbush anterior yaklaşımı popularize etmiştir. 1894 de Panas blefaropeksi yöntemini gerçekleştirmiştir. 1903 yılında Lapersonne ilk kez levatoru tarstan ayırıp aponevroz cerrahisini başlatmıştır. 1909’da Payr otojenik fasya kullanmıştır. 1922’de Derby ve Wright otojen fasya ve kas kullanarak lifting ameliyatı yapmıştır. 1924’de Reese M. Orbikularis okuliyi frontale asmıştır. 1961’de Fasanella-Servat tarsokonjonktival rezeksiyonu geliştirmiştir. 1966’da Tittle kardeşler silikon kullanarak frontal lifting yapmışlardır.

          Kullanılacak prosedürün seçiminde belki de en önemli kriter levator fonksiyonudur. Cerrahi algoritm aşağıdaki tabloda verilmiştir:

                             

             > 10 mm ---------------  Levator Fonksiyonu  --------------  < 10 mm

                                       

    pitoz derecesi                                      > 3 mm                Levator fonksiyonu

 

   < 2 mm        > 2 mm                  >  4 mm        < 4 mm                            fasanella           Aponevroz                                       Levator                    Brow

müllerectomy        cerrahisi                                   Rezeksiyon          Süspansiyon

         Tarsal Konjonktival Müllerektomi ( Fasanella-Servat prosedürü)

        

         İlk operasyon, 1961 yılında Fasanella tarafından tanımlanmıştır.  Bu prosedür, iyi ya da mükemmel levator fonksiyonu olan hafif-orta derece pitozlarda ve 2 mm’lik konjenital pitoz, 2-3 mm’lik akkiz pitoz vakalarında kullanılabilir. Çocukların tamamında ve erişkinlerin  çoğunda genel anestezi tercih edilir. Lokal anestezi  ile cerrahi yapılacaksa epinefrinli solüsyonlar tercih edilir. Ancak epinefrin etkisi ile müller kası kasılmakta, orbikularis oculi kasında ise paralizi ortaya çıkmaktadır ve göz kapağı seviyesinde sahte bir yükseklik olmaktadır. Cerrahi sırasında bu göz önünde bulundurulmalı, karşı göz kapağı seviyesine göre 1-2 mm’lik overkoreksiyon yapılmalıdır.  İyi ya da mükemmel levator fonksiyonu olan hafif-orta derece bilateral ve unilateral konjenital pitozda, fenilefrine iyi yanıt veren  Horner sendromunda , kazanılmış miyojenik senil pitozda, yetersiz düzeltilmiş pitoz vakalarında, katarakt cerrahisi sonrası oluşan pitozlarda bu teknik kullanılabilir.

         Cerrahi Teknik:  Prosedür LAA uygulanacaksa, topikal oftalmik bir anestezik, tercihen tetrakain göze damlatılır. Takiben superior palpebral kriz altına yapılacak infiltratik  madde, tercihen adrenalin, yeterli sürede  anestezi ve hemostaz sağlayacaktır. Üst göz kapağı DesmarreDesmarres retraktörü ile everte edilip iki klemp üst tarsal sınırın 3 mm üzerine yerleştirilir. Klemp tars, müller kası ve konjonktivayı kapsar, içinde levator aponevroz yoktur. Klempin üzerinden 5/0-6/0 nonabsorbable sütürler ile temporalden nazale doğru sütürler atılır (Şekil-19).  Levator prosedürleri ile karşılaştırıldığında bu prosedür daha kolay, daha hızlı bir tekniktir. Ancak, klemp yerleştirilirken özen göstermek gerekir. Bu teknikte klempin konulduğu yer, klempin kurvaturu, pozisyonu içine aldığı tars miktarını etkilediği için cerrahi sonuçları etkilemektedir.  Kalıcı sütürler 1-2 hafta sonra alınır. Overkorreksiyon ve kontur deformitesi düzeltilmesi zor olan komplikasyonlardır. Sütürlere bağlı korneal abrazyon olabilir. Orijinal fasanella prosedürü, 4-5 adet separe sütürle yapılırken, korneal abrazyon komplikasyonu  fazla olduğu için kontinüe sütür  ile uygulanmaktadır.

         Fasanella-Servat operasyonunun birçok modifikasyonu yayınlanmıştır.

         Lauring operasyonunda (1975), Fasanellla Servat operasyonundan farklı olarak sütür atılmayıp, klemplerle tutturularak tars, müller kası ve konjonktivayı içeren eksizyon yapılmaktadır.

         Lllif operasyonu (1973), Orijinal  Fasanellla Servat operasyonunda tars-müller kası- konjonktiva eksizyonu yapılır. Lllif operayonunda tars-müller kası- konjonktiva eksizyonuna levator aponevroz da dahil edilir.

         Mustarde (1975)  orta derece pitoz tedavisinde split-level rezeksiyon önermiştir (Şekil-20). Bu teknik basit, kullanılabilir, invaziv olmayan bir tekniktir. Mustarde tekniği, levator aponevroz cerrahisi ile kombine edilip birçok pitoz tedavisinde kullanılabilir. 

         Müller’in kas-konjonktiva rezeksiyonu ( Putterman-Urits):  1990 yılında Glatt ve arkadaşları tarafından  Horner sendromlu hastalarda pitozun düzeltilmesi için tanımlanmış bir prosedürdür. Fasanella-Servat prosedürüne göre üstünlüğü tarsın korunmasıdır. Üst okuler fornikse %10’luk fenilefrin damlatılarak, uygulamadan 3-5 dakika sonra MRD1 ölçülür. Eğer gözkapağı normal seviyede ise 8.25 mm müller kası rezeksiyonu yapılır.

         Çocuklarda genel anestezi, erişkinde lokal anestezi tercih edilir.  Frontal sinir bloğu yapılarak ( %2 lidokain+ 1:100,000 epinefrin) anestezi sağlanabilir. Bir traksiyon sütürü üst göz kapağı ortasından kirpiklerin 2 mm üstünden deri ve orbikularis kası içerecek şekilde geçilir. Retraktör kullanılarak üst göz kapağı ters çevrilir. Superior tarsal sınırdan superior fornikse kadar palpebral konjonktiva ortaya konur. Kaliper ile superior tarsal foldun 8.25 mm yukarısı belirlenir ve konjonktivaya 6/0 ipekle sütürler atılır. Dişli forseps yardımı ile superior tarsal sınır ile atılan sütür arasındaki konjonktiva ve müller kası tutulur. Takiben müller kası, altındaki gevşek bağlı bulunan aponevrozdan ayrılır. Özel bir klemp yardımıyla  müller kası ve konjonktivayı içerecek şekilde dokular sıkıştırılır. Klemp yukarı kaldırılır ve klembin 1.5 mm aşağısından 5/0 katgütle temporalden nazale kontinüe sütürler konur, klemp aşağı çekilir , müller kası ve konjonktiva boyunca dikilir. Klemp arası doku eksize edilir ve kas-konjonktiva superior tarsı içerecek şekilde sütüre edilir.

        

        

         APONEVROZ CERRAHİSİ

         İnvolüsyonel pitoz, kazanılmış pitozların en sık nedenidir. Klinikte kendini üst kapak crease yüksekliği, derin superior kapak sulkusu, üst kapak inceliği ile gösterir. Hastalarda iyi-mükemmel levator fonksiyonu vardır. Etyolojide yaş (involüsyonel) , travma, cerrahi tedavi sonrası sorumlu tutulmaktadır. Genellikle LAA’da operasyon tercih edilir. Böylece intraop kapak kontürü ve yüksekliği ayarlanabilir. Tedavide pitozun durumuna göre levator aponevroz yeniden onarılabilir, ilerletilebilir, rezeke edilebilir ya da plikasyon yapılabilir. Levator aponevroz onarımı anterior ya da posterior yaklaşımla yapılabilir.

         Cerrahi teknik: Anterior yaklaşımda hasta ile kooperasyon  kurulabiliyorsa lokal anestezi altında operasyon yapılmalıdır. Kapak krizi istenen ve olması gereken pozisyonda işaretlenir. Takiben %1’lik lidokain+1/100000 lik epinefrin  lokal anestezik olarak üst göz kapağına infiltre edilir. Üst göz kapağı merkezine 5/0 ipekle traksiyon sütürü atılır. Üst göz kapağı inferiora çekilir ve horizontal  olarak deri insize edilir. Orbikularis kası yukarı kaldırılır ve makasla horizontal olarak kesilir. İnsizyon avaskuler posterior orbikuler fasial plana kadar yapılır. Pretarsal orbiküler kas stripi tarsusun superior marjininden eksize edilirerek  septum açığa çıkarılır. Septum, aponevroz ile birleştiği yerden üst göz kapağı boyunca insize edilerek açılır. Preaponevrotik yağ dokusu ortaya çıkar. Orbital fat pad uzaklaştırılarak aponevroz ve Whitnall ligamanı  görülebilir. Aponevroz görüldükten sonra superior tarsal plate seviyesinden yaklaşık 20 mm proksimale levator kası    görülene kadar diseksiyon yapılmalıdır. Aponevroz,  insize edilerek superior tarsal plate üzerinden vaskuler yapıya sahip müller kası ile birlikte hareketlendirilir. İlk sütür, pupilin medialinde kalacak şekilde ( bu nokta üst göz kapağının en üst noktasıdır)  6/0 absorbe edilen bir iple, superior tarsal kenarın 2-3 mm aşağısına ve aponevroz anteriorda kalacak şekilde yerleştirilir. Takiben birer adet nazale ve temporal bölgelere sütürler konur. Kapak yüksekliği hasta dik pozisyonda (oturur) iken değerlendirilir. Göz kapağına istenen pozisyondan 2-3 mm yukarıda olacak şekilde overkorreksiyon yapılmalıdır.

         Plastic and Reconstructive Surgery dergisinde, ağustos 2003 de Jorge I. De la Torre isimli otör yayınladığı makalede levator aponevroz plikasyonu+ üst göz kapağı bleforaplasti yapılan 74 pitoz hastasının postop sonuçlarını yayınlamış. Otör sonuçlarının iyi olduğunu 4 hastada revizyona ihtiyaç duyulduğunu; bu tekniğin basit, güvenilir ve uygulanabilir bir teknik olduğu ifade etmiştir.

         Anterior yaklaşımın avantajları: mükemmel eksposure sağlaması, gözkapağının normal anatomisini bozmaması, müller kasının ve göz yaşı oluşturan yapıların korunması olarak sayılabilir. Posterior yaklaşımda üst göz kapağında skar kalmaması bir avantaj sayılabilir ancak , 15 mm üzerinde levator rezeksiyonu gereken pitozlarda anterior yaklaşım tercih edilmelidir.

         FRONTAL ASKI PROSEDÜRÜ

         Levator fonksiyonunun kötü veya olmadığı hasta grubunda, blefaropitozis, Marcuss-Gunn sendromu gibi konjenital vakalarda, cerrahi olarak diğer tekniklerle başarı sağlanamayan pitoz vakalarında kullanılabilir bir tekniktir. Bu tekniğin temeli frontal kas ile üst göz kapağı arasında statik bir askı oluşturmak ve frontal kas kontraksiyonu ile göz kapağının elevasyonunun sağlanmasıdır. Bu teknik uygulanmadan önce postop oluşabilecek göz kapağının geri kalması, korneal eksposure gibi komplikasyonlar yönünden preop değerlendirme yapılmalıdır.  Operasyon için genellikle genel anestezi tercih edilir. Statik askı için birçok materyal kullanılabilir. Otojen fasia lata brow süspansiyonu için en ideal materyaldir. Ancak küçük çocuklarda fasia lata çok iyi gelişmemiştir. Bunun dışında korunarak saklanmış kadavra fasiası kullanılabilir. Bunlardan başka sentetik materyaller (supramid), alloplastik materyaller ( Mersilen mesh, Gore-tex) , silikon rodlar da kullanılabilir. Ancak bu materyallerde enfeksiyon, ekspoze olma gibi komplikasyon  yüksek oranda görülür. Wasserman’ın yaptığı bir çalışmada, 102  farklı materyal ( otojen fasia, banka fasiası, polyester, naylon, poliprolen, PTFE ) kullanılarak  frontal  süspansiyon yapılmış ve bunların postop dönemde enfeksiyon –granülom oluşumu, pitoz rekürrensi açısından sonuçlarını değerlendirilmiştir. En fazla enfeksiyon ve granülom oluşumu %45 oranında PTFE kullanımında görülmüştür. Diğer materyallerde bu oran %10’dan az bulunmuş.. Pitoz rekürrensi ise en az otojen fasia kullanımında olmuştur.

         Ann Plast Surgery dergisi nisan 1996‘da W Deenstra adlı otörün yayınladığı makalede, konjenital pitoz nedeniyle opere edilen hastaların sonuçları yayınlanmıştır.  Levator fonksiyonu 5 mm’den  az olan hastalara Crawford metodu ile fasia lata uygulanarak frontal suspansiyon uygulanmıştır.  Vertikal fissür ortalama 9 mm elde edilmiştir.   Ağır blefaropitozun düzeltilmesinde otojen fasia ile frontal süspansiyon tedavisinin sonuçlarının iyi-mükemmel  olması ve az komplikasyon oranı nedeniyle iyi bir tercihtir. Fakat özellikle unilateral vakalarda simetrinin sağlanmasının zor olduğu ve cerrahinin hastalar   4-5 yaşlarında iken planlanmasının gerektiği  ifade edilmiştir. 

 

         Cerrahi teknik: Öncelikle fasia greftinin alınması gerekir. Hasta supin pozisyonda yatarken, donör bacak fleksiyona getirilerek TFL gerilir. Femurun lateral kondilinden anterior superior iliac spin hattı boyunca TFL tespit edilir. Lateral kondil üzerinde transvers bir insizyonla girilerek deri, subkutan dokular geçilip fasia lataya ulaşılır. Proksimale doğru 10 cm’lik bir tünel makasla açılır. İki kısa paralel insizyon 8 mm’lik arayla yapılıp makasla daha önce hazırlanan tünelden ilerletilir. Böylece 10 cm lik bir strip elde edilir. Fasia lata alındıktan sonra 3-4 mm’lik genişlikte 2 strip hazırlanır. Fasia grefti alınırken eş zamanlı olarak göz kapağı hazırlanır. Üst göz kapağında 2 ve kaş superiorunda 3 adet  horizantal insizyon yapılır. Üst göz kapağındaki insizyonlar korneal limbusun göz kapağını kestiği noktada yapılır, insizyonlar orbikularis kası altına kadar ilerletilir. Kaş insizyonları kemiğe kadar ilerletilir. Wright iğneyle temporal kaş insizyonundan geçilir, fasia stripi oluşturulan tünelden geçirilir. Nazal taraftaki kaş insizyonundan çıkılır ve her iki strip ucu santraldeki kaş insizyonunda birleştirilir. Göz kapağı limbusun 1 mm altında olacak şekilde göz kapağı yukarı çekilir ve fasia uçları birbirine  bağlanır (Şekil-21). İnsizyonlar 6/0 sütürle dikilir. Antibiyotikli pomad ve ped ile göz kapatılır. Postop dönemde açık korneayı korumak için oftalmik pomad uygulanır.

         LEVATOR REZEKSİYONU

         Levator kompleksinin kısaltılması ile üst göz kapağının elevasyonu sağlanır. Levator fonksiyonu 5 mm üzerinde olan her pitozda bu teknik uygulanabilir. Anterior yaklaşımla deri üzerinden veya posterior yaklaşımla konjonktiva üzerinden  operasyon yapılabilir. Rezeksiyon miktarı levator fonksiyonu ve pitozun  derecesine göre ayarlanır. Aşağıdaki tabloda levator fonksiyonu, pitoz derecesi ve çıkarılması  gereken levator miktarı verilmiştir.

 

        

         Cerrahpaşa Üniversitesinde  yapılan 10 hastalık bir seride ; levator fonksiyonu >5 mm  olan konjenital pitozlu hastalara eksternal yaklaşımla levator rezeksiyonu yapılmıştır. Sonuçlarının gayet yüz güldürücü olduğu    çalışmada, tekniğin seçilmiş vakalarda iyi sonuçlar verdiği ifade edilmektedir.

         Cerrahi teknik : Çocuklarda genel , erişkinlerde lokal anestezi tercih edilir. Globu korumak için skleral kontakt lens konulmasını takiben üst göz kapağında tarsın üst sınırı, supratarsal fold belirlenir ve çizilir. Burası subkutanöz lokal anestezik maddelerle infiltre edilir. Tarsal plate üzerinden , kirpiklerin yaklaşık 3-4 mm superiorundan  insizyon yapılır. Ciltaltı diseksiyonu yapılır. Pretarsal orbikularis okuli kasından insizyon boyunca bir parça eksize edilir ve anterior tarsal yüzey ortaya çıkarılır. Daha sonra preseptal orbikularis okuli  diseke edilerek septum ortaya konur. Septum insize edilir. Preaponevrotik yağ dokusu retrakte edilerek aponevroza ulaşılır. Konjonktiva salin solüsyonu ile hidrodinamik olarak altındaki müller kasından tamamen ayrıldıktan sonra levator aponevrozu müller kas lifleri ile birlikte tarsın üst sınırından konjonktivadan diseke edilir. Diseksiyon superiorda whitnall bağına kadar devam eder. Levator kasının medial ve lateral boynuzlarına büyük vertikal insizyonlardan kaçınılmalıdır. Levator aponevrozu ve müller kası tek ünite halinde serbestleştirildikten sonra 3 adet çift iğneli 6/0 ipek sütür önce tars 1/3 üst kenarından geçirilir. Forseps yardımıyla glob karşıya bakacak konuma getirilir ve  kapak aralığı pitoz seviyesinden 2-2.5 mm overkorekte olacak şekilde  santral sütür levator kasından geçirilir ve bağlanır; daha sonra nazale ve temporale de birer adet sütür konur. Aponevroz ve müller kasındaki fazlalık eksize edilir.  Daha sonra yapılacak cerrahi girişimler için levator kası ucunda 2 mm’lik fazla pay bırakılmalıdır. Deri ve orbikuler kas tek   tabaka olarak sütüre edilir. Alt göz kapağına askı sütür konarak alna tespit edilerek baskılı pansumanla operasyon sonlandırılır. Postop dönemde buz uygulaması yapılabilir.

 

         

PİTOZ(Göz kapağı düşüklüğü ) SINIFLAMASI

      

         Pitoz pekçok otör tarafından başlangıç yaşı temel alınarak konjenital ve kazanılmış olmak üzere iki grupta sınıflandırılır.

 Grabb’e göre konjenital pitoz;

·        Basit

·        Göz kapağı anomalileriyle birlikte

·        Oftalmoplejiyle birlikte

·        Sinkinetik ( Marcuss-Gunn)

         Konjenital pitozda levator kası az gelişmiştir ve  fonksiyonu kötüdür. Bu grupta levator kasının histopatolojisi    ile ilgili olarak varyasyonlar olsa da, temel patolojik lezyon muskuler distrofidir.     

 

         Kazanılmış  pitoz , basit bir sınıflandırma yapılamayan heterojen bir gruptur. 1980 yılında Beard ve Fox, Frueh kazanılmış pitoz oluşum mekanızması  ile ilgili geniş bir çalışma yapmışlardır . Bu çalışmada pitoz etyolojisine göre myojenik, aponerotik, nörojenik ve mekanik olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır.  Grabb’e göre pitoz nörojenik, myojenik, travmatik, mekanik ve pseudopitoz olarak sınıflandırılabilir. Grabb’e göre pseudopitoz akkiz grupta yer  alır. Doktor Oğuz Kılıç pitoz değerlendirilmesinde karşı göz kapağının durumunu da dikkate almaktadır. Graves hastalığı nedeniyle göz kapağının retraksiyonu pitozu  taklit edebilir. Enoftalmi de pitozu taklit edebilir. Kontralateral egzoftalmi, kapaktaki mekanik basınç (ödem, tm vb) çoğu zaman pitozdan ayırt edilemez. Ayrıca ekstraokuler kas fibrozisiyle beraber retraksiyon sendromları  globun  geriye retrakte olmasıyla beraber kapağın düşmesine neden olabilir. Pseudopitoz nedenlerini sınıflandıracak olursak; a) üst göz kapağına basınç yapan nedenler (ödem, tümör) b) enoftalmi ( blow-out fraktürü) c) hipotroidi d) kontralateral egzoftalmi e) kontralateral göz kapağı retraksiyonu f)enokulasyon sonrası pitoz g) yaşlılığa bağlı göz kapağı derisinin sarkması h) retraksiyon sendromları sayılabilir.

         Br. J: opthalmoloji dergisinin kasım 2002 sayısında çocuklarda pitoz etyolojisi   üzerine yayınlanan bir çalışmada tedavi edilen 340 hastanın sonuçları yayınlanmıştır. Buna göre; pitozun %82 unilateral,  %18’si bilateral ; etyolojisine bakıldığında myojenik %79, aponevrotik %5, nörojenik %11, mekanik % 2 sonuçları bulunmuştur.

         Başka bir çalışmada ( Clinics in plastic surgery- Mc Cord) akkiz pitozun en sık nedeni involüsyonel  aponevrotik pitozdur ve  vakaların % 40-50 nedenidir. Levator fonksiyonu iyi- mükemmel arasındadır. Ancak levator aponevrozun  anomalisi veya defektine bağlı  olarak anlamlı derecede pitoz vardır.

      

  Başka bir çalışmada (j. Fr Opthalmoloji –aralık 2005) 484 vakada pitoz etyolojisi incelenmiş ve yeni bir klasifikasyon yapılmıştır. Pitoz 5 gruba ayrılmıştır: Myojenik (%42), aponevrotik (%35.3), nörojenik (%6.8), mix grup (%15.9) ve pseudopitoz ( enoftalmus, göz kapağı tm, hipotroidi vb). Makalede  bu klafikasyonun klinik ve cerrahi kriterlere göre belirlendiği, hastalarda seçilecek cerrahinin belirlenmesinde pratik çözümler sağlaması açısından faydalı olduğu ifade edilmiştir.

        1. Myojenik pitoz  

·        Basit Konjenital Ptozis

·        Blefarofimozis Sendromu

·        Edinsel Kas Hastalıkları

           Myastenia Gravis

      Progresif Müsküler Distrofi

      Okülofaringeal Distrofi                           

          2. Aponörotik Pitoz

·        İnvolüsyonel aponörotik pitoz

·        Travmatik aponörotik pitoz

·        Postoperatif pitoz

          3. Nörojenik Pitoz

·        3.Sinir felci

·        Horner sendromu

·        Sinkinetik pitoz(Marcus-Gunn senromu)

          4. Mekanik Pitoz

·        Tümör,şalazyon

·        Trahom ve diğer skatrizan hastalıklar

·       Travma,yanık

         Basit konjenital pitoz:   Levator kasındaki gelişim distrofisi sebebiyle meydana gelir. Embriyolojik olarak levator kası superior rektus kasından gelişir. Gelişim sırasında herhangi bir duraksama pitoza neden olur. Pitoz unilateral ya da bilateral olabilir .   Yapılan kas biyopsilerinde , kaslarda fibrozis ya da çizgili kaslarda eksiklik ( muskuler distrofi ) gözlenmiştir. Levator fonksiyonu genellikle zayıftır. Bu nedenle levator rezeksiyonu veya tarsus- müller kas rezeksiyonu gibi cerrahi tedavi yöntemlerden çok fazla fayda görmez. Aşağı bakışta pitotik göz kapağı normal göz kapağına kıyasla minimal yukarıda kalmaktadır. Üst göz kapağındaki katlanma izi sıklıkla bulunmaz. Etkilenen çocuklarda yüksek oranda koexistent strabismus, ambliyopi ve anizometropi  gibi anomaliler görülebilir.  Astigmatizm ve anizometropi,  ambliyopi gelişiminde pitozdan   daha fazla katkıya sahiptir.

         Aust N Z J Opthalmol, kasım 2005 de  yayınlanan bir makalede; 65 hastada 80 pitoz vakasının cerrahi tedavi sonuçları anlatılıyor.  Hastaların yarısı fasia lata kullanılarak ,  %15’i mersilen mesh kullanılarak brow suspansiyon yapılmış, geri kalan  (% 35)  vakalarda ise levator rezeksiyon yapılmış. Hastaların %75’inde başarılı sonuçlar alındığı, ancak vakaların %25’inde ek prosedürlere ihtiyaç duyulduğu, Mersilen mesh kullanımına bağlı komplikasyonlar olduğu (ekspoze olma, granülom oluşumu), levator fonksiyonu kötü olan hastalarda rezeksiyon yerine brow süspansiyonun tercih edilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Hastalar erken tedaviye alınmasına rağmen  %11’inde ambliyopi geliştiği, bu nedenle hastaların tespiti ve tedavisinde daha hızlı davranılması gerektiği ifade edilmiştir. Hornblass ve arkadaşları konjenital pitozu olan hastaların %19’unda ambliyopi saptamışlardır.

          Blefarofimozis sendromu:  Konjenital pitozun farklı bir formudur .                                             

 (Şekil-10) . Bu sendromun klinik özellikleri değişken derecelerde bilateral pitoz, telekantus ve epikantal foldtur.  Ayrıca alt ve üst göz kapağı kısalığı, konjenital ektropion, epikantus inversus ve glabellar bölgede düzleşme gibi eşlik eden anomaliler olabilir . Herediter geçiş söz konusudur.   OD geçişli olup, Asya populasyonunda daha sık görülür. Yapılan çalışmalarda  sendromlu hastaların  6p24 ve 3q23 kromozomlarında translokasyon  ve delesyon saptanmıştır. Konjenital pitozda olduğu gibi levator fonksiyonu zayıftır.                                          Hastaların yarısında ambliyopi görülür.

         Myastenia gravis: İskelet kasının nöromüsküler birleşim yerindeki terminal plaklarda bulunan post-sinaptik asetil kolin reseptörlerinin harabiyeti ile karakterize nadir görülen otoimmün hastalıktır. Bu hastalığın etyolojisi tam bilinmemekle birlikte   hastalığın ilk bulguları oftalmik semptomlardır. Genç kadın ve yaşlı erkekler daha sık etkilenir. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat daha sık görülür. Pitoz ve diplopi sık görülen semptomlardır ve hastaların yaklaşık %90’ında görülür. Yorgunluk ve yukarı bakışta daha da kötüleşen sinsi seyirli, bilateral ve asimetrik pitoz vardır. Myastenia gravis semptomları çoğunlukla değişkendir. Hastalarda fiziksel  aktivite sonrası veya günün sonunda klinik bulgular daha belirgindir. Hastalarda tekrarlayan hareketlerle aşağı ve yukarı bakış sonrasında levator kasında yorgunluk belirtileri gösterilmiştir. Hastalarda bu manevra sırasında ,  üst göz kapağında titreme ve pitozda belirginleşme görülür. 

Myastenia Gravis tanısında uyku testi, elektromyelogram, asetil kolin reseptör antikorları, iv  edrofonium uygulaması (tensilon testi) yer alır. Tensilon testi, Golnik ve arkadaşları tarafından bulunan MG tanısında çok değerli bir testtir. Myastenia gravis tedavisi genellikle medikal yapılır.  Myastenia gravis  tedavisinde oral immunsüpresif ajanlar, asetil kolinesteraz inhibitörleri, Plazmaferez, İntravenöz immünoglobülin ve timektomi   kullanılmaktadır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahi tedavi ile düzeltme sağlanır. Bir çalışmada ( Trans Am ophthalmoloji- kasım 2000) Bradley ve Colleagus, 16  MG hastaya frontal askı ve levator rezeksiyon tekniklerini  kullanmış ve hastaların % 87.5’nda başarılı bir düzeltme sağlamışlardır.

         Kronik Progresif Eksternal Oftalmopleji: Yavaş ilerleyen , her iki gözü  tutan pitoza neden olan progresif nörolojik bir bozuktur. Klinikte kendini yaygın pitoz, azalmış levator fonksiyonu, lagoftalmus, Bell’s fenomenin yokluğu, azalmış bazal gözyaşı sekresyonu ile gösterir. Hastalarda azalmış alt göz kapağı laksititesi nedeniyle ektropion, korneal ekposure görülebilir. Bu hastalarda fasiyal ve orofaringeal kaslar da tutulabilir. Tanı kas biyopsisi ile konur.

         Botulinum toxin: Botulinum toxin (botox), kas paralizisi yapan bir ajan olup; blefarospazm tedavisinde; estetik amaçlı lateral kantal, glabellar, alın bölgesi kırışıklıkların tedavisinde kullanılır. Estetik amaçlı kullanıldığında  frontal bölgedeki kaslara  enjeksiyon sırasında komplikasyonlar oluşabilir. Pitoz; Botox’un bir komplikasyonu olup, bir çalışmada  esansiyel blefarospazm nedeniyle botox yaptıran 1684 hastanın %11’inde görülmüştür. Bu hastalarda botoxun etkisi 3-4 ay sonra geçtiği için kendiliğinden pitoz düzelecektir.

        

         Aponörotik pitoz: Aponevrotik pitoz, normal levator kasından gelen gücün üst göz kapağına aktarılmasını kısıtlayacak şekilde levator aponörozundaki bir zayıflık nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Aponevrozdaki bu patoloji, yaşa bağlı (involüsyonel ), travmaya bağlı ya da cerrahi sonrası oluşabilir.

         İnvolüsyonel aponevrotik pitoz: Levator aponörozunu tutan yaşa bağlı

                                                        dejeneratif değişikler sebebiyle oluşur (Şekil-12) Aponevrozun ön tarsal tutunması defektlidir. Bu durum kapağın uzamasına ve pitoza neden olur.      Günün ilerleyen saatlerinde daha da kötüleşen pitoz görülür. Kaşın kompansatuar elevasyonuyla birlikte bulunan değişen derecelerde tek veya çift taraflı pitoz görülebilir. Levator fonksiyonu iyi-mükemmeldir. Tedavide levator rezeksiyonu  uygulanır.

         Travmatik aponevrotik pitoz: Levator kompleksine   olan direkt travma sonucu ortaya çıkar. Yaralanmanın olduğu anda ilk müdahale ile hasarlı levator onarılmalıdır. Eğer bu mümkün değilse, çocuklar dışında 3-4 ay beklenebilir. Pitoz kendiliğinden düzelebilir.    Eğer tarsal plate ile levator aponevroz bağlantısında şüphe varsa eksplorasyon yapılmalı ve bağlantı yeniden sağlanmalıdır.  Bağlantı sağlamsa   ve halen pitoz devam ediyorsa operasyon ile olası yapışıklıklar  tedavi edilmelidir.

         Postravmatik pitozun travma   etyolojik nedenleri nörojenik, myojenik olabilir. Akut durumda levator hasarı ödem nedeniyle gizlenebilir. Bu nedenle travma sonrası ödemin azalması, myonöral yapıların iyileşmesi için biraz beklemek gerekmektedir. Ödem geriledikten, skarlar  azaldıktan sonra pitoz onarımı yapılabilir.

         Postoperatif pitoz:  İntraoküler cerrahi sonrası postoperatif dönemde hastalarda pitoz gelişebilir. Operasyon  sırasında konulan dizgin sütürün  superior levator komplekste ya da doğrudan göz kapağında manipülatif travma sonucu levator aponörozunun ayrışmasına veya yapışma yerinden açılmasına sekonder ortaya çıktığı düşünülmektedir. Sıklıkla katarakt cerrahisi sonrası görülür. Glokom ve retina cerrahisi sonrası ise %5 hastada görülür. 

         Nörojenik Pitoz:  Levator kası 3. kranial sinir ( N. Oculomotoris) tarafından, Müller kası ise sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Bu sinirlerle ilgili bir patoloji pitoza neden olur. Bu grupta 3. sinir felci,  Horner sendromu ve Marcuss-Gunn sendromu yer alır.

      

         Okulomotor sinir felci: Levator palpebralis superior kasının innervasyonunu 3. kranial sinir sağlar. Oculomotor sinir orbitaya girdiğinde superior ve inferior fasikül olmak üzere iki dala ayrılır. Superior dalı levator ve superior rektus kasını innerve ederken; inferior dalı medial rektus, inferior oblik ve pupili innerve eder. Oculomotor sinir ya da superior daldaki herhangi bir hasar pitoze neden olur. Oculomotor sinir lezyonlarında pitozle birlikte dilate abdukte bir göz mevcuttur. Dikkatli bir muayene ile 3. kranial sinir felci saptanabilir. Gençlerde etyolojide,    orbital , intrakranial tümörler ve intrakranial anevrizma değerlendirilmelidir.

         Yapılan fizik muayenede azalmış levator fonksiyonu vardır. Lateral rektus etkilenmediği için abduksiyon normaldir. Medial rektus tutulduğu için adduksiyonda kısıtlılık vardır, göz primer pozisyonda abduksiyondadır. Superior ve inferior oblikte zayıflama nedeniyle yukarı bakışta kısıtlılık, İnferior rektus zayıflığı nedeniyle aşağı bakışta kısıtlılık vardır. Pupil dilatedir ve kusurlu bir akomodasyon vardır.

         1981 yılında Beyer ve McCarthy kazanılmış 3. kranial sinir paralizi ile oluşan pitozun cerrahi tedavi sonuçları ile ilgili bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada pitoz tamirinde levator yerine frontal ve korrugator kasları kullanmışlardır. 1996 yılında Carter ve arkadaşları silikonla frontal askı yöntemini kullanmışlardır.

         Horner sendromu ( Okulosempatik felç):  Müller kası, servikal spinal zincirdeki sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Bu liflerdeki herhangi bir bozukluk Horner sendromuna neden olur. Klinikte kendini   ipsilateral pitoz, sfinkter pupilla kasının karşısında bir güç olmadığı için myosis, inferior tarsal kastaki zayıflık sonucu  alt göz kapağının elevasyonu ve akomodasyon amplitütünde artma  görülür. (Şekil-13). Horner sendromu etyolojisinde lezyonun lokalizasyonuna göre pekçok neden görülebilir. Santral (1.nöron) lezyonlar; Beyin sapı hastalıkları (tm,vasküler lezyon), Siringomiyeli, Lateral Medüller Sendrom, Medulla spinalis tümörleridir. Pancoast tm, Karotis ve aort anevrizmaları , Malign servikal lenf nodülleri preganglionik (2. nöron) lezyonlarıdır. Postganglionik(3.nöron) lezyonlarına ; Migrenöz nevralji, Nazofarengeal tm, Otitis media, Kavernöz sinüste kitle örnek gösterilebilir.

         Müller kası göz kapağı elavasyonuna 2-3 mm’lik katkı sağlar. Bu nedenle Horner sendromunda hafif bir pitoz vardır. 1990 yılında Glatt ve arkadaşları Horner sendromunda pitoz tedavisi için müller muskulokonjonktival rezeksiyon (Putterman prosedürü) prosedürünü tanımlamışlardır.

        

         Marcuss-Gunn sendromu: Konjenital pitozların yaklaşık %5’ni oluşturur. Ağız açıldığında ya da çene ptotik gözün karşı tarafına doğru hareket ettirildiğinde göz kapağının retrakte olduğu görülür ( Şekil-14). Bunun nedeninin, Santral sinir sisteminde levator kası  ile 5.sinirden innerve olan eksternal pterygoid kas arasında anormal innervasyonlar olduğu düşünülmektedir.

          Bu sendromun   konvansiyonel tedavisinde levator eksizyonu ile refleks arkının kırılması ve fasia lata grefti ile brow süspansiyonu yapılmaktadır. 2002 nisan Ann Plast.Recons dergisinde yayınlanan bir makalede, sinkinetik refleks levator rezeksiyonu yapılmadan elimine edilmiş ve orbikularis oculi kas flebi kullanılarak dinamik bir süspansiyon sağlanmıştır. Postoperatif sonuçların fonksiyonel ve kozmetik olarak iyi olduğu ifade edilmiştir.

         Mekanik pitoz: Tümör, kist ya da genişlemiş lakrimal glandın üst göz kapağını aşağı itmesine bağlı ortaya çıkabilir. Birçok mekanik neden pitoza neden olabilir. Amyloidosisin lokalize olarak üst göz kapağını tuttuğu nadir görülür. Ancak tarsal konjonktivayı içerdiğinde ( Am J Ophthalmol. Haziran 1997- case reports) üst göz kapağında kalınlaşmaya ve pitoza neden olabilir.

         Blepharoşalasis, genellikle genç erişkinleri etkileyen üst göz kapağında tekrarlayan ağrısız şişlik  ile karakterize olan bir pitozdur. Collin yayınladığı bir makalede, 30 hastada bu sendromu deri fazlalığı, lakrimal gland prolapsusu ve yağ herniasyonu olarak tanımlamıştır.  Tedavide fazla cildin çıkarılması, prolabe olan lakrimal glandın  ve beraberinde pitozun  düzeltilmesi yapılır.

        

Op. Dr. Oğuz Kılıç tükrük bezi tümörlerinin tedavisi

Tedavi

 

Tümörün olduğu glandın eksizyonu ilk basamaktır. Her tümörün davranışı farklı olsa da tedaviyi belirleyen histopatolojiden çok tümörün evresidir. Parotis cerrahisinin en önemli parçası fasiyal sinirin korunmasıdır. Sinirin direkt invazyonu sinir eksizyonunun tek endikasyonudur.   Post-op dönemde 5000–6000 cGy lik radyoterapinin tümör ile kontamine sinir dokusunu sterilize ettiği kabul edilir. Submandibuler ve sublingual bezlerde yerleşimli tümörlerin de tedavisi bu bezlerin çıkarılmasıdır. Malign tümör varlığında submandibuler üçgenin de lenf nodlarından temizlenmesi gerekir. Minör tükürük bezi tümörlerinin tedavisi her bir tümör için lokalizasyon ve boyuta göre farklılık gösterir. Genellikle tercih edilen yaklaşım küçük çaplı tümörlerin eksizyonu; daha büyük çapta olanların tedavi planının belirlenmesi açısından biyopsisidir.

Cerrahi Tedavi

Parotidektomi: pre –op hazırlık aşamasında hastanın cerrahiye ait riskler açısından bilgilendirilmesi gerekir. Bunlar fasiyal sinir hasarı ve yüz kaslarında oluşabilecek güçsüzlüktür. Bazı hastaların ameliyattan sonra uzun süre korneayı korumak için göz damlarlı ya da yağlı pomatlar kullanması gerekebilir. Hastaların malign kitle ve sinir invazyonu düşünülen durumlarda sinirin de alınması gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri gerekir.

Parotidektomi genel anestezi altında yapılır. Operasyon esnasında paralitik ajanların kullanılmaması önemlidir, bu yüzden analjeziyi desteklemek için gerekirse insizyon yapılacak bölgeye lokal anestezikler de uygulanabilir.

İnsizyon: parotidektomide kullanılan iki insizyon mevcuttur. Bunlardan ilki klasik facelift insizyonu olup önde pre-aurikuler kriz takip edilerek postaurikular saç çizgisine kadar devam eder. Parotis bezi ve üst boyunda büyük bir flep elde edilir. Flep anterior ve inferiora doğru retrakte edilir. Diğer insizyon ise preaurikuler insizyonu kulak lobülü çevresinden geçecek biçimde kıvırıp inferiorda transvers boyun krizleri ile birleştirmektir. Bu insizyon mandibula angulusunun yaklaşık 2 cm inferiorundan geçer. İnsizyon hattı daha belirgin olsa da hem fasiyal sinir dallarının identifiye edilip korunması hem de servikal lenfadenektomi için daha geniş görüş alanı sağlar.

  

Fleplerin kaldırılması: cerrahide tartışılan bir diğer konu da fleplerin hangi seviyeden kaldırılacağıdır. Tedavi sonrası komplikasyonlardan biri olan Frey sendromunun önlenebilmesi için subdermal seviyede, parotis fasyası seviyesinde ya da flep içinde değişik seviyelerde flepler kaldırılmıştır.( Frey sendromu cilt flebinde n. aurikularis magnus ve servikal pleksus alanında görülür. Özellikle parotisin parasempatik inervasyonunu sağlayan liflerin derinin ter bezlerine giden sempatik liflere ait kesilmiş akson kılıfından girerek rejenere olması olayıdır. Sendrom genellikle operasyondan birkaç ay sonra ortaya çıkar. Ameliyat sonrasında sempatik sinir sisteminin uyarılması sonucu sınırlı bir cilt bölgesinde kızarıklık ve terleme görülmesidir.) flep diseksiyonunun farklı katmanlarda yapılması Frey sendromu gelişmesini büyük ölçüde engellerken tümör etrafında yeterli sağlam dokunun da bırakılması gerekir.

 

Sinir diseksiyonu: Flepler kaldırıldıktan sonra retraksiyon sütürleri konularak sahadan uzaklaştırılırlar. Fakat diseksiyon sırasında dudaklar ve göz kapaklarının örtülmemesi önemlidir. Fasiyal sinir diseksiyonu loup ile yapılmalıdır. Fasiyal sinir beze girdiği parotis posteriorundan itibaren takip edilebilir veya sinirin periferik dalları bulunarak proksimale doğru takip edilebilir. Marjinal mandibuler sinir fasiyal venin posterior dallarının yüzeyelinden geçer. Marjinal mandibuler sinir parotisten çıkan birkaç life sahip olabilir genellikle bu sinire ait teki bir lif bulunması dalın identifiye edildiği şeklinde yorumlandığından bu ayrıntı önemlidir. Bukkal dallar masseterik fasyanın yüzeyelinde, Stensen kanalının inferiorunda bulunur. Zygomatik dal Stensen kanalının superiorunda ve maseterik fasyanın yüzeyelindedir. Frontal dal genellikle multipl liften meydana gelir ve süperfisiyal temporal arteriyovenöz pedikülün 1 cm. anteriorundan geçer.

Sinir dalları identifiye edildikten sonra epinöral tabakadan periferik dokulardan ayrılır. Sinir diseksiyonunun ardından Stensen kanalı bulunarak klempe edilerek bağlanır.

            Derin diseksiyon sırasında fasiyal sinirin kendisini işaret eden pek çok landmark mevcuttur. Bunlardan ilki ekstern al aurikuler kartilajın sivrileşerek sinire doğru uzanan ucudur ve tragal pointer adını alır, sinir genellikle bu noktanın 1–1,5 cm derinindedir. Landmarklardan ikincisi digastikus kasının posterior karnı olup sinir kasın medial insersiyosunun 1 cm derinindedir. Üçüncü landmark typanomastoid fissür olup mastoid ve tympanik kemikler arasında yer alır, fasiyal sinirin ana gövdesi bu fissürün 6–8 cm distalinde yer alır.  Fasiyal sinirin hemen süperfisiyalinde stylomastoid arter yer alır, genellikle en kritik zamanda kanayarak görüş alanını daraltan bu arter sinirin yüzeyelinde yerleştiği için bir landmark olarak önemlidir. Fasiyal sinir parotis ya da submandibuler beze yapılan her müdahalede risk altındadır. Sinirin mümkün olduğunca korunması gerekir fakat bazı durumlarda malign tümörlerin tam olarak çıkarılabilmesi için sinir sakrifiye edilebilir. Malign tümörün fasiyal sinire olan invazyonu da bu endikasyonlardan biridir. Lenfoma dışındaki tümörlerde sinirin tümör ile infiltrasyonu durumunda tedavi sinirin sakrifiye edilmesidir, lenfomanın ise primer tedavisi medikaldir. Malign tümörlerden adenoid kistik karsinomda rezidüel tümör frozen-section ile perinöral invazyon açısından değerlendirilmelidir, diğer malign tümörler bu yolla yayılım yapmazlar.

Radyoterapi

Parotis malignitelerinde radyoterapinin etkinliği hem nüksün engellenmesinde hem de cerrahi sınır pozitifliğinde kabul edilmektedir. Genel olarak önerilen post-op radyoterapi endikasyonları şunlardır:

High-grade karsinomlar

Rekürren karsinomlar

Derin lobda yerleşen karsinomlar

Fasiyal sinire yakın komşuluğu olan karsinomlar

Regionel lenf nodu tutulumu

Kas, kemik, cilt ya da sinir invazyonu veya ekstra-parotid yayılımlar

 

Tedavi sonrası komplikasyonlar

Tükürük fistülü

Tedavi sonrası, özellikle de parsiyel parotidektomiler sonrası geride kalan parankimin kesilen duktal elementlerinden tükürük salgılanması sonucu gelişir. Kısa süren fistüller sorun olmaz ancak uzun sürmeleri durumunda tedavi gerekir, operasyon sonunda kesi yerinin birkaç cm altına vakumlu drenler yerleştirilebilir.

Fasiyal parezi

Operasyondan hemen sonra görülmesi öncelikle operasyon sırasında uygulanan manipülasyona bağlı olabileceğini düşündürür. Fasiyal dalların medialinde kalan tümörlerin çıkarılması sırasında yani derin lob cerrahisinden sonra gözlenir. Operasyondan hemen sonra görülen fasiyal parezide geriye dönüş beklenir, çünkü bir nöropraksidir. Ancak paralizi varsa ve cerrahi kapatma öncesi dalların bütünlüğü biliniyorsa öncelikle drenaj sistemi gözden geçirilmeli, pansuman gevşetilmeli gerekirse reeksplorasyon uygulanmalıdır.

 

ORAL KAVİTE KANSERLERİ

 

Oral kavite kanserleri larenks kanserinden sonra baş boyun bölgesinde en sık rastlanan kanserlerdendir. Görülme sıklıkları birbirinden farklı olan bu kanserlerin coğrafi dağılımları da farklılık göstermektedir. Oral kavite anatomi olarak erişilmesi ve muayenesi kolay bir bölge olsa da erken evrede kanserlerin sesiz seyretmeleri nedeniyle tümörler geç fark edilmektedir. Hastalığın insidansı Amerika birleşik devletlerinde tüm kanserlerin %5’ini, Hindistan’da ise %50’sini oluşturur.

 

Etyolojik faktörler:

Tütün

Hastalığın insidansı tütün kullanımı ile yakından ilişkilidir. Günde 1 paket sigara, 5 veya daha fazla pipo kullanımı durumunda insidans 6 kat artmaktadır. Ayrıca kür sağlanmış intraoral kansere sahip olan hastalarda sigaraya devam edilmesi durumunda ağız içinde yeni bir lezyon görülme olasılığı %40 iken bu oran sigara içmeyenlerde %6’dır.

 

Alkol

Alkol kullanımı üst aerodigestiv sistem kanserlerinin görülme olasılığını 6 kat artırır. Ağız tabanı kanserleri alkol kullanımı ile yakından ilişkilidir. Karsinoma görüldüğünde de genellikle daha ilerlemiştir. Alkol ve sigara kullanımı birlikteliğinde intraoral karsinom sıklığı 15 kat artmıştır.

 

Diğer faktörler

Diş protezi kullanan bireyler, zayıf oral hijyen varlığı ve demir eksikliği ile seyreden Plummer-Vinson sendromlu hastalar intraoral kanserlerin normale göre artmış olduğu risk gruplarıdır.

 

Patoloji

İntraoral malignitelerin %90’dan fazlası squamöz karsinomdur. Diğerleri ise melanom, lenfoma, sarkomlar ve minör tükürük bezlerinin maligniteleri olan mukoepidermoid ve adenoid kistik karsinomlardır.

Lökoplaki

Beyaz renkli plak anlamına gelen bu lezyon bir makroskopiyi tanımlamakta olup malign ya da benign lezyonlar için kullanılabilir. Mukozanın süperfisiyal tabakalarının kalınlaşması anlamına gelir, aynı zamanda bazal tabakadaki reteler de submukozaya doğru genişler. Hücrelerde displazi arttıkça maligniteye doğru ilerleme görülür. Sadece lökoplakilerin değerlendirildiği geniş bir seride karsinoma-in-situ oranı %1,8 ve invaziv karsinom oranı %8,1 olarak bulunmuştur.

 

Squamöz karsinom

Squamöz karsinom tipik olarak kenarları endure ülsere lezyonlardır. Yüzeyden kabarık ya da daha çökük olabilir. Verrüköz karsinom yüzeyden daha kabarık ve multipl papillaları olan bir tipidir. Geçmişte low ve high grade ya da iyi ve kötü diferansiye olarak değerlendirilen squamöz karsinomlarda günümüzde bu sınıflandırmadan vazgeçilmiştir. Lezyonların çoğunda birbirinden farklı paternler görülse de tedavide planlanmasında önemli olan tümör boyutları ile invazyon derinliğidir.

 

Metastatik karsinomlar 

İntraoral kanserler boyun lenf nodlarına metastaz yapar. Ağız tabanındaki lezyonlar ile dudak ve yanak mukozasının anetrioru 1. bölge nodlarına metastaz yapar. 2. bölgeye ise dil, tonsil, retromolar trigon ve posterior gingivadan tümör metastazları gelir. Dudak ve damak kanserlerinde metastaz oranları diğer intraoral malignitelere göre düşüktür. Boyunda lenf nodu pozitifliği, tutulum olmayanlara göre prognozu %50 azaltır.

 

1.Dil kanseri

Dil kanserinin esas görüldüğü yaş grubu 6. dekat olsa da hastalık daha erken dönmede hatta adolesanlarda da görülebilir. İntraoral malignitelerin en sık görüldüğü yer dil olup kadınlarda insidansın  %26’ya yükselmesi muhtemelen artmış alkol, sigara kullanımına bağlıdır.

Dil kanserleri en çok dil lateralinin anterior 2/3’ünde ya da ventralinde görülür. Orta hatta ya da dorsumda lezyona sık rastlanmaz. Dil kanserlerinin ancak 1/3’ü papilla circumvallatanın posteriorunda izlenir. Lezyonlar genellikle ağrısızdır. Ağrı, konuşma ve yutma güçlüğü geç dönmede görülen semptomlar olup invazyon derinliği arttıkça prognoz kötüleşir. Ağız tabanına ve oradan da mandibulaya lokal invazyon görülebilir. Lenf nodu metastazları öncelik sırasına göre submandibuler, subdigastrik, orta-juguler zincirlere olur.  

Tedavi: T1 tümörlerde (tümör çapı 2 cm nin altında ve lenf nodu yoksa)  intaroral malignitelerin genelinde olduğu gibi carrahi ve radyoterapinin etkinliği eşittir. Wedge rezeksiyon basit bir yöntem olup lokal anestezi altında uygulanabilir. Tedavi radyoterapi uygulanması yönünde olacaksa radyoaktif ajanların lokal uygulanımları tercih edilmelidir. T2 ve T3 tümörlerde (çapı 4 cm ‘ye kadar olan tümörlerde) parsiyel glosektomi ve lenf nodu varlığında elektif boyun diseksiyonu uygulanabilir.

 

2. Ağız tabanı kanserleri

Genellikle 60 yaş civarında görülür. Erkek-kadın oranı 3:1, 4:1 kadardır. Etiyolojide alkol ve sigara suçlanmaktadır. Ağız tabanında karsinomlar en çok anteriorda görülür. Hasta ilk geldiğinde çoğunlukla palpabl lenf nodu olabilir, kitle etkisine bağlı Wharton kanalı obstrüksiyonu sonucu submandibuler bezin kendisi palpe edilebilir. Önce inflame, yüzeyel bir lezyon olarak izlenen kanser daha sonra derinleşerek dil ve alveollerin lingual yüzeylerine yayılır. Tümör derinliğinin anlaşılabilmesi için bimanuel muayene şarttır. Boyun cildine penetrasyon olabilir, lenf nodu tutulumu %39 ile 63 arasında bildirilmiştir. En çok tutulan submandibuler lenf nodlarıdır.

Tedavi: küçük lezyonlarda eksizyon ve radyoterapinin etkinliği eşittir. Eksizyon sonrası suturasyon veya greftleme sonucu submandibuler bez kanalında obstrüksiyon ve bezde progresif büyüme görülebilir. Defektin primer kapatılamadığı durumlarda yanak flebi gibi lokal flepler ya da free fleplerin uygulanması gerekebilir. Palpabl lenf nodlarının çıkarılıp invazyon görülmesi durumunda boyun diseksiyonu uygulanması gerekir.

 

3. Alveol- gingiva kanserleri

Alt alveollerde yerleşen kanserler intraoral malignitelerin en sık görüldüğü 3. lokalizasyondur. 50 yaşın altında nadiren görülür. Erkekler kadınlardan 2 ya da 3 kat daha fazla etkilenir.  Etiyolojide sigara suçlanmaktadır. Genellikle ağrısız ülsere lezyon olarak başlar. İntraoral protez kullanımı ağrı veya kitle nedeniyle zorlaşır bu yüzden bu hasta grubunda tanı daha erken konulur. Lezyon genellikle alveol sınırında görülür ve yayılım laterale doğrudur. Rejyonel lenf nodu tutulumu jugulodigastrik, submaksiller bölgelere doğru olur.

Tedavi: T1 tümörlerde (tümör çapı 2 cm nin altında ve lenf nodu yoksa) tedavi marjinal mandibuler sinir ile birlikte rezeksiyondur. Bu teknik tümör eksizyonu açısından yeterli olup mandibuler rezeksiyona göre daha az deformiteye neden olur. Daha geniş lezyonlar çıkarıldıktan sonra lokal veya uzak fleplerle rekonstrüksiyon gerekebilir. Küçük tümörlerde radyoterapi de kullanılabilirken büyük alanlara radyoterapinin uygulanması gereken durumlarda osteoradyonekroz nedeni ile bu tedavi tercih edilmemelidir.

 

4. Retromalar trigon

‘Posterior ağız tabanı, posterior alveolus, anterior tonsiller pilar’  olarak da tanımlanan bu bölgede görülen kanserlerin en önemli özelliği tanıda gecikmeler nedeni ile tümörde ilerleme ve rekonstriksyon güçlüğüdür.

 

5. Bukkal mukoza

Bukkal mukozanın squamoz karsinomu 65 yaş üzerinin hastalığıdır ve intraoral kanserlerin %10’unu oluşturur. Erkek/kadın oranı 3:1 olup etiyolojide büyük oranda tütün çiğneme alışkanlığı sorumlu tutulmaktadır. Hastalık bukkal mukozada eritemli, kaba lezyonlar şeklinde başlar daha sonra ülserasyon ve endurasyon izlenir. Ağrı sık görülmez, varlığında ise sinir invazyonuna işaret eder ve  kötü prognoz belirtisidir. Lezyonlar yanağı erode ederek buradan oral kommissüre, üst ve alt alveollere yayılabilir. İlk başvuru anında hastaların %37-44’ünde lenf nodu tutulumu mevcuttur.

Tedavi: başlangıç aşamasında cerrahi tedavi ile radyoterapinin etkinliği eşittir. Büyük ve endure lezyonlarda ise komplike rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması gerekebilir. Palpabl lenf nodlarının çıkarılıp invazyon görülmesi durumunda boyun diseksiyonu, yetersiz cerrahi ya da rezidü tümör varlığında post-op radyoterapi uygulanabilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BOYUN DİSEKSİYONU

 

1906 da Crile tanımlanan ve boyun lenfatiklerinin en bloc rezeksiyonu olan radikal boyun diseksiyonu baş-boyun kanserlerinin cerrahi tedavisinin önemli bir parçasını oluşturur. Baş-boyun kanserleri için radyoterapi kullanımından sonra ortaya çıkan başarısızlık daha sonraları primer tümör eksizyonu ile birlikte veya tek başına boyun diseksiyonunu yeniden gündeme getirmiştir.  Bu operasyonun amacı Martin tarafından mandibulanın alt kenarından klavikulaya kadar ve trapezius adelenin ön kenarından boyun orta hattına kadar olan tüm lenfatiklerin çıkarılması olarak özetlenmiştir. Rutin prosedür sternokleidomastoid kasının, internal juguler venin ve spinal aksesuar sinirin de çıkarılmasını içerir.

Uygun insizyon seçiminde yeterli görüş alanı ve kan akımının sağlanması göz önünde bulundurulan kriterlerdir. (Şekil 2)

 

 

        

 

Evrelendirme:

Baş boyun kanserlerinin evrelendirilmesi boyundaki lenf nodlarının durumunu da içeriri. Palpasyonda 1 cm’den büyük sert, yuvarlak kitleler metastatik lenf nodu olarak kabul edilmelidir.

AJCC(American joint committee on cancer) 1997 evrelendirme sisteminde baş boyun kanserlerinde boyun tutulumunun evrelendirilmesi şöyle tariflenir:

Nx: lenf nodları değerlendirilemiyor

N0: lenf nodu metastazı yok

N1: bir tek ipsilateral lenf nodu metastazı, 3 cm veya daha küçük

N2a: bir tek ipsilateral lenf nodu metastazı, 3 cm den büyük, 6 cm den küçük

N2b: birden fazla ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm den büyük değil

N2c: bilateral veya kontralateral lenf nodları, hiçbiri 6 cm den büyük değil

N3:lenf nodu metastazı 6 cm den büyük

Boyun evrelendirilmesinde palpasyon %65–70 doğruluğa sahiptir. BT veya MRI ile evrelendirmedeki doğruluk oranı %85-90’lara çıkmakatadır.

 

 

Servikal lenf grupları

Günümüzde servikal lenf nodu grupları sloan-kettering-memorial grup tarafından tarif edilen sisteme göre sınıflandırılmaktadır. Bu sistemde nodal gruplar 6 ayrı bölgede incelenir.(şekil 4)  

Bölge 1: submental ve submandibuler lenf gruplarını içerir. Submental nodlar hyoid kemik ve digastrik kasın her iki ön karnı arasındadır. submandibuler grup ise mandibula, digastrik kasın ön ve arka karınları tarafından sınırlandırılır. submandibuler

Üçgendeki lenf nodları submandibuler bezle yakın ilişki içinde olduğundan cerrahisi sırasında 1. bölge lenfatikler çıkarılacaksa submandibuler bez de çıkarılmalıdır.

Bölge II.,III.,IV.lenfatik grupların tamamı internal juguler venin komşuluğundadır.

 

Bölge II: üst juguler lenf nodlarıdır.internal juguler venin üst 1/3 lük kısmına komşudurlar.

Bölge III: orta juguler lenf nodlarıdır. Üstte hyoid kemik ile altta omohyoid arasındadır.

Bölge IV: alt juguler lenf nodlarıdır.

Üst sınırı omohyoid kas, alt sınırı ise klavikuladır.

Bölge V: sternokleidomastoid kas arka sınırını, trapezius kası ön sınırı ve klavikula arasında kalan arka üçgendeki tüm lenfatik grupları içerir. Arka üçgende de üç ana lenfatik grubu bulunur. spinal aksesuar sinir (11. kranial sinir) etrafındaki lenfatikler, transvers servikal arter boyunca uzanan lenf nodları ve supraklavikuler lenf nodları bu üç grubu oluşturur.

                                     

Şekil 4: boyundaki lenf nodu grupları

Bölge VI: ön boyun kompartmanındaki lenf nodlarını içerir. Orta hatta hyoid kemik ile suprasternal çentik arasındadır. Her iki yanda karotis arterler yan sınırları oluşturur.

Oral kavitenin ön kısmını tutan kanserler ilk önce bölge I,II, III’e metastaz yaparlar. Ancak dilin ön kısmını tutan tümörlerin III. bölgenin alt sınırında yer alan omohyoid kas altındaki jugulo-omohyoid nodlara yani bölge IV’e de metastaz yaptığı bilinmektedir. Orofarenks, hipofarenks ve supraglottik larenks kanserleri bölge II, III, IV’e metastaz yaparlar.

 

Boyun diseksiyonlarının sınıflandırılması

Boyun diseksiyonu; boyun derin fasyasının yüzeyel ve derin yaprakları arasında kalan lenfatik yapıların çıkarılmasıdır. Boyun diseksiyonu tipleri 1991 ‘de Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi tarafından tariflenmiştir.

Bu sınıflandırmada radikal boyun diseksiyonu temel olarak alınmıştır. Modifiye radikal boyun diseksiyonu ise Boca tarafından tanımlanmış olup; radikal boyun diseksiyonunda rutin olarak alınan ve lenfatik olmayan yapıların korunması olarak tanımlanır. Lenfatik gruplardan bir ya da birkaçı korunursa işlem selektik boyun diseksiyonu adını alırken, radikal boyun diseksiyonunda normalde alınmayan lenfatik ya da lenfatik olamayan yapılar da diseksiyona dahil edilirse işlem operasyon genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu olarak adlandırılır.

 

Boyun diseksiyonlarının tipleri şunlardır:

1-Klasik radikal boyun diseksiyonu

2- Modifiye radikal boyun diseksiyonu

tip 1-11. kranial sinir korunur.

Tip II-11. kranial sinir ve internal juguler ven korunur.

Tip III- 11. kranial sinir, internal juguler ven ve sternokleidomastoid adale korunur.

3-Selektif boyun diseksiyonu

4-Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu

 

Radikal Boyun Diseksiyonu:

Radikal boyun diseksiyonunun supraomohyoid, anterior ve posterior boyun diseksiyonu modifikasyonları mevcuttur. Sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir korunduğunda modifiye radikal boyun diseksiyonu adını alır. Bu prosedür ile klasik radikal boyun diseksiyonunun fonksiyonel ve estetik kusurlara neden olan bazı sonuçları minimale inmiştir.

Radikal boyun diseksiyonunun kontrendikasyonu genellikle tümörün rezektabilitesi ile ilgilidir. Kafa tabanı, karotis arter, spina vertebralis tutulumu genel olarak rezidü tümör kalacağından boyun diseksiyonu  için kontrendikasyon oluşturur.

 

Cerrahi teknik: diseksiyona dahil olan anatomik bölgeler spinal aksesuar sinir tarafından superior ve inferior kompartmanlara ayrılan posterior servikal üçgen, omohyoid kas tarafından bölünen anterior servikal üçgen ile submandibuler ve submental üçgenler. 1. ve 4. bölgelerdeki lenfatikler diseksiyona dahil olur. Lenfatik olmayan sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir de diseksiyona dahil edilir.

Radikal boyun diseksiyonuna suboksipital, postaurikuler, paratrakeal, retrofaringeal, orta hattaki viseral lenf nodları ve periparotid lenf nodları dahil edilmez. Ancak parotis kuyruğundaki lenf nodları operasyon sırasında alınır.   

 

Modifiye radikal boyun diseksiyonu

Fonksiyonel boyun diseksiyonu olarak da bilinen modifiye radikal boyun diseksiyonu boynun I. ve V. bölgelerindeki lenf gruplarının tümünün en blok diseksiyonudur. Diseksiyon sınırları radikal boyun diseksiyonu ile aynıdır ancak sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir korunur. Lenfatik olamayan yapıları invaze etmemiş yani bu oluşumlara fiske olmayan palpabl lenf nodlarında modifiye radikal diseksiyonu yapılabilir.

 

Selektif boyun diseksiyonları

Klinik olarak lenf nodu palpe edilmeyen ancak metastatik kanserin yayılmış olabileceği bir ya da birkaç lenf nodu grubunun en-blok çıkarılmasıdır. Araştırmalarda N0 boyunlarda selektif boyun diseksiyonunun radikal veya modifiye radikal diseksiyonları ile aynı terapötik etkiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. Selektif boyun diseksiyonu hem tedavi hem de evreleme amaçlıdır.

 

Supraomohyoid boyun diseksiyonu

Bu ameliyat okkült metastaz riski altındaki oral kavite kanserli hastalar için uygundur. Özellikle dil ve ağız tabanı kanserli hastalarda yüksek metastaz eğilimi olup metastazlar submental, submandibuler üst ve orta juguler bölgelere olur. supraomohyoid boyun diseksiyonunda I. II. III. lenfatik gruplar çıkarılır.

 

Lateral boyun diseksiyonu

Üst, orta, alt juguler bölgelerdeki lenf nodlarının çıkarılmasıdır. II.,III. ve IV. Bölgeler dahil edilir. Farenks, hipofarenks, larenks kanserlerinde tedavi amacıyla yapılır.

 

Posterolateral boyun diseksiyonu

Suboksipital retroauriküler, II, III, IV ve V.bölgelerdeki lenf nodları dahil edilir. Saçlı deri ve boyun arka tarafındaki cilt kanserlerinde uygulanır.

                                         

 

Şekil 5: posterior boyun diseksiyonu insizyonu

 

Anterior kopartman boyun diseksiyonu

IV. grup lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Bu lenf nodları orta hattaki viseral yapıları çevreleyen pretrakeal, paratrakeal, prekrikoid ve peritiroidal lenf nodlarını içerir.

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERANSLAR

 

1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevi; Ankara,    

    2004.

2. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM (eds). Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincott-

    Raven Publishers; Philadelphia, 1997.

3. Cohen M (eds). Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Little, Brown and

    Company; New York, 1994.

4. Evans GRD (eds). Operative Plastic Surgery. McGraw Hill; San Francisco, 2000.  

 

ilgimi çeken makaleler;

 

Araştırma, köpeklerde tendon rüptürlerinin iyileşmesi esnasında ortaya çıkabilecek adezyonları önlemek için, fascia lata otogreftinin tendon ile çevre dokular arasında bir bariyer olarak kullanılabilirliğinin belirlenmesi amacıyla yapıldı. Araştırmada 12 adet köpek kullanıldı. Köpekler kendi aralarında 3"erli 4 gruba ayrıldı. Köpeklerin sol aşil tendonuna tenetomi ve tenorafi yapıldıktan

sonra fascia lata otogrefti, kılıf şeklinde tendovagina yerine uygulandı. Sağ aşil tendonunda kontrol amacıyla sadece klasik tenotomi ve tenorafi gerekleştirildi. Operasyondan sonra ekstremiteler 21 gün süreyle PVCO lu bandajla korundu. Deneme süresi sonunda, 0,5 ml kontrast madde bilateral subfasial olarak enjekte edilerek fasiyografi yapıldı. Birinci gruptaki köpekler 21. gün, 2. gruptaki
köpekler 35. gün, 3. gruptaki köpekler 45. gün ve 4. gruptaki köpekler 60. gün klinik muayeneleri yapılarak tedavi edildi.

Operasyon bölgesinden doku örnekleri alınarak histopatolojik olarak değerlendirildi. Klinik, radyolojik, makroskobik ve histopatolojik bulgular sonucunda, fascia lata otogrefti kullanılmasının, postoperatif tendon adezyonlarını engelleyebileceği kanısına varıldı.