Tedavi
Tümörün
olduğu glandın eksizyonu ilk basamaktır. Her tümörün davranışı farklı olsa da
tedaviyi belirleyen histopatolojiden çok tümörün evresidir. Parotis cerrahisinin
en önemli parçası fasiyal sinirin korunmasıdır. Sinirin direkt invazyonu sinir
eksizyonunun tek endikasyonudur.
Post-op dönemde 5000–6000 cGy lik radyoterapinin tümör ile kontamine sinir
dokusunu sterilize ettiği kabul edilir. Submandibuler ve sublingual bezlerde
yerleşimli tümörlerin de tedavisi bu bezlerin çıkarılmasıdır. Malign tümör
varlığında submandibuler üçgenin de lenf nodlarından temizlenmesi gerekir. Minör
tükürük bezi tümörlerinin tedavisi her bir tümör için lokalizasyon ve boyuta
göre farklılık gösterir. Genellikle tercih edilen yaklaşım küçük çaplı
tümörlerin eksizyonu; daha büyük çapta olanların tedavi planının belirlenmesi
açısından biyopsisidir.
Cerrahi Tedavi
Parotidektomi: pre –op hazırlık aşamasında hastanın cerrahiye ait riskler açısından
bilgilendirilmesi gerekir. Bunlar fasiyal sinir hasarı ve yüz kaslarında
oluşabilecek güçsüzlüktür. Bazı hastaların ameliyattan sonra uzun süre korneayı
korumak için göz damlarlı ya da yağlı pomatlar kullanması gerekebilir.
Hastaların malign kitle ve sinir invazyonu düşünülen durumlarda sinirin de
alınması gerektiği konusunda bilgilendirilmeleri gerekir.
Parotidektomi
genel anestezi altında yapılır. Operasyon esnasında paralitik ajanların
kullanılmaması önemlidir, bu yüzden analjeziyi desteklemek için gerekirse
insizyon yapılacak bölgeye lokal anestezikler de uygulanabilir.
İnsizyon: parotidektomide kullanılan iki insizyon mevcuttur. Bunlardan ilki
klasik facelift insizyonu olup önde pre-aurikuler kriz takip edilerek
postaurikular saç çizgisine kadar devam eder. Parotis bezi ve üst boyunda büyük
bir flep elde edilir. Flep anterior ve inferiora doğru retrakte edilir. Diğer
insizyon ise preaurikuler insizyonu kulak lobülü çevresinden geçecek biçimde
kıvırıp inferiorda transvers boyun krizleri ile birleştirmektir. Bu insizyon
mandibula angulusunun yaklaşık 2 cm inferiorundan geçer. İnsizyon hattı daha
belirgin olsa da hem fasiyal sinir dallarının identifiye edilip korunması hem
de servikal lenfadenektomi için daha geniş görüş alanı sağlar.
Fleplerin kaldırılması: cerrahide tartışılan bir diğer konu da fleplerin hangi seviyeden
kaldırılacağıdır. Tedavi sonrası komplikasyonlardan biri olan Frey sendromunun
önlenebilmesi için subdermal seviyede, parotis fasyası seviyesinde ya da flep
içinde değişik seviyelerde flepler kaldırılmıştır.( Frey sendromu cilt flebinde
n. aurikularis magnus ve servikal pleksus alanında görülür. Özellikle parotisin
parasempatik inervasyonunu sağlayan liflerin derinin ter bezlerine giden
sempatik liflere ait kesilmiş akson kılıfından girerek rejenere olması
olayıdır. Sendrom genellikle operasyondan birkaç ay sonra ortaya çıkar. Ameliyat
sonrasında sempatik sinir sisteminin uyarılması sonucu sınırlı bir cilt
bölgesinde kızarıklık ve terleme görülmesidir.) flep diseksiyonunun farklı
katmanlarda yapılması Frey sendromu gelişmesini büyük ölçüde engellerken tümör
etrafında yeterli sağlam dokunun da bırakılması gerekir.
Sinir diseksiyonu: Flepler kaldırıldıktan sonra retraksiyon sütürleri konularak sahadan
uzaklaştırılırlar. Fakat diseksiyon sırasında dudaklar ve göz kapaklarının
örtülmemesi önemlidir. Fasiyal sinir diseksiyonu loup ile yapılmalıdır. Fasiyal
sinir beze girdiği parotis posteriorundan itibaren takip edilebilir veya
sinirin periferik dalları bulunarak proksimale doğru takip edilebilir. Marjinal
mandibuler sinir fasiyal venin posterior dallarının yüzeyelinden geçer.
Marjinal mandibuler sinir parotisten çıkan birkaç life sahip olabilir
genellikle bu sinire ait teki bir lif bulunması dalın identifiye edildiği
şeklinde yorumlandığından bu ayrıntı önemlidir. Bukkal dallar masseterik
fasyanın yüzeyelinde, Stensen kanalının inferiorunda bulunur. Zygomatik dal Stensen
kanalının superiorunda ve maseterik fasyanın yüzeyelindedir. Frontal dal
genellikle multipl liften meydana gelir ve süperfisiyal temporal arteriyovenöz
pedikülün 1 cm .
anteriorundan geçer.
Sinir
dalları identifiye edildikten sonra epinöral tabakadan periferik dokulardan
ayrılır. Sinir diseksiyonunun ardından Stensen kanalı bulunarak klempe edilerek
bağlanır.
Derin diseksiyon sırasında fasiyal
sinirin kendisini işaret eden pek çok landmark mevcuttur. Bunlardan ilki ekstern
al aurikuler kartilajın sivrileşerek sinire doğru uzanan ucudur ve tragal
pointer adını alır, sinir genellikle bu noktanın 1–1,5 cm derinindedir. Landmarklardan
ikincisi digastikus kasının posterior karnı olup sinir kasın medial
insersiyosunun 1 cm
derinindedir. Üçüncü landmark typanomastoid fissür olup mastoid ve
tympanik kemikler arasında yer alır, fasiyal sinirin ana gövdesi bu fissürün 6–8
cm distalinde yer alır. Fasiyal sinirin
hemen süperfisiyalinde stylomastoid arter yer alır, genellikle en kritik
zamanda kanayarak görüş alanını daraltan bu arter sinirin yüzeyelinde
yerleştiği için bir landmark olarak önemlidir. Fasiyal sinir parotis ya da
submandibuler beze yapılan her müdahalede risk altındadır. Sinirin mümkün
olduğunca korunması gerekir fakat bazı durumlarda malign tümörlerin tam olarak
çıkarılabilmesi için sinir sakrifiye edilebilir. Malign tümörün fasiyal sinire
olan invazyonu da bu endikasyonlardan biridir. Lenfoma dışındaki tümörlerde
sinirin tümör ile infiltrasyonu durumunda tedavi sinirin sakrifiye edilmesidir,
lenfomanın ise primer tedavisi medikaldir. Malign tümörlerden adenoid kistik
karsinomda rezidüel tümör frozen-section ile perinöral invazyon açısından
değerlendirilmelidir, diğer malign tümörler bu yolla yayılım yapmazlar.
Radyoterapi
Parotis
malignitelerinde radyoterapinin etkinliği hem nüksün engellenmesinde hem de
cerrahi sınır pozitifliğinde kabul edilmektedir. Genel olarak önerilen post-op
radyoterapi endikasyonları şunlardır:
High-grade karsinomlar
Rekürren karsinomlar
Derin lobda yerleşen karsinomlar
Fasiyal sinire yakın komşuluğu olan karsinomlar
Regionel lenf nodu tutulumu
Kas, kemik, cilt ya da sinir invazyonu veya ekstra-parotid
yayılımlar
Tedavi sonrası
komplikasyonlar
Tükürük fistülü
Tedavi
sonrası, özellikle de parsiyel parotidektomiler sonrası geride kalan parankimin
kesilen duktal elementlerinden tükürük salgılanması sonucu gelişir. Kısa süren
fistüller sorun olmaz ancak uzun sürmeleri durumunda tedavi gerekir, operasyon
sonunda kesi yerinin birkaç cm altına vakumlu drenler yerleştirilebilir.
Fasiyal parezi
Operasyondan
hemen sonra görülmesi öncelikle operasyon sırasında uygulanan manipülasyona
bağlı olabileceğini düşündürür. Fasiyal dalların medialinde kalan tümörlerin
çıkarılması sırasında yani derin lob cerrahisinden sonra gözlenir. Operasyondan
hemen sonra görülen fasiyal parezide geriye dönüş beklenir, çünkü bir
nöropraksidir. Ancak paralizi varsa ve cerrahi kapatma öncesi dalların
bütünlüğü biliniyorsa öncelikle drenaj sistemi gözden geçirilmeli, pansuman
gevşetilmeli gerekirse reeksplorasyon uygulanmalıdır.
ORAL KAVİTE KANSERLERİ
Oral
kavite kanserleri larenks kanserinden sonra baş boyun bölgesinde en sık rastlanan
kanserlerdendir. Görülme sıklıkları birbirinden farklı olan bu kanserlerin
coğrafi dağılımları da farklılık göstermektedir. Oral kavite anatomi olarak
erişilmesi ve muayenesi kolay bir bölge olsa da erken evrede kanserlerin sesiz
seyretmeleri nedeniyle tümörler geç fark edilmektedir. Hastalığın insidansı
Amerika birleşik devletlerinde tüm kanserlerin %5’ini, Hindistan’da ise
%50’sini oluşturur.
Etyolojik faktörler:
Tütün
Hastalığın
insidansı tütün kullanımı ile yakından ilişkilidir. Günde 1 paket sigara, 5
veya daha fazla pipo kullanımı durumunda insidans 6 kat artmaktadır. Ayrıca kür
sağlanmış intraoral kansere sahip olan hastalarda sigaraya devam edilmesi
durumunda ağız içinde yeni bir lezyon görülme olasılığı %40 iken bu oran sigara
içmeyenlerde %6’dır.
Alkol
Alkol
kullanımı üst aerodigestiv sistem kanserlerinin görülme olasılığını 6 kat
artırır. Ağız tabanı kanserleri alkol kullanımı ile yakından ilişkilidir.
Karsinoma görüldüğünde de genellikle daha ilerlemiştir. Alkol ve sigara
kullanımı birlikteliğinde intraoral karsinom sıklığı 15 kat artmıştır.
Diğer faktörler
Diş
protezi kullanan bireyler, zayıf oral hijyen varlığı ve demir eksikliği ile
seyreden Plummer-Vinson sendromlu hastalar intraoral kanserlerin normale göre
artmış olduğu risk gruplarıdır.
Patoloji
İntraoral
malignitelerin %90’dan fazlası squamöz karsinomdur. Diğerleri ise melanom,
lenfoma, sarkomlar ve minör tükürük bezlerinin maligniteleri olan
mukoepidermoid ve adenoid kistik karsinomlardır.
Lökoplaki
Beyaz
renkli plak anlamına gelen bu lezyon bir makroskopiyi tanımlamakta olup malign
ya da benign lezyonlar için kullanılabilir. Mukozanın süperfisiyal
tabakalarının kalınlaşması anlamına gelir, aynı zamanda bazal tabakadaki
reteler de submukozaya doğru genişler. Hücrelerde displazi arttıkça maligniteye
doğru ilerleme görülür. Sadece lökoplakilerin değerlendirildiği geniş bir
seride karsinoma-in-situ oranı %1,8 ve invaziv karsinom oranı %8,1 olarak
bulunmuştur.
Squamöz karsinom
Squamöz
karsinom tipik olarak kenarları endure ülsere lezyonlardır. Yüzeyden kabarık ya
da daha çökük olabilir. Verrüköz karsinom yüzeyden daha kabarık ve multipl papillaları
olan bir tipidir. Geçmişte low ve high grade ya da iyi ve kötü diferansiye
olarak değerlendirilen squamöz karsinomlarda günümüzde bu sınıflandırmadan
vazgeçilmiştir. Lezyonların çoğunda birbirinden farklı paternler görülse de
tedavide planlanmasında önemli olan tümör boyutları ile invazyon derinliğidir.
Metastatik karsinomlar
İntraoral
kanserler boyun lenf nodlarına metastaz yapar. Ağız tabanındaki lezyonlar ile
dudak ve yanak mukozasının anetrioru 1. bölge nodlarına metastaz yapar. 2. bölgeye
ise dil, tonsil, retromolar trigon ve posterior gingivadan tümör metastazları
gelir. Dudak ve damak kanserlerinde metastaz oranları diğer intraoral
malignitelere göre düşüktür. Boyunda lenf nodu pozitifliği, tutulum olmayanlara
göre prognozu %50 azaltır.
1.Dil kanseri
Dil
kanserinin esas görüldüğü yaş grubu 6. dekat olsa da hastalık daha erken
dönmede hatta adolesanlarda da görülebilir. İntraoral malignitelerin en sık
görüldüğü yer dil olup kadınlarda insidansın
%26’ya yükselmesi muhtemelen artmış alkol, sigara kullanımına bağlıdır.
Dil
kanserleri en çok dil lateralinin anterior 2/3’ünde ya da ventralinde görülür.
Orta hatta ya da dorsumda lezyona sık rastlanmaz. Dil kanserlerinin ancak 1/3’ü
papilla circumvallatanın posteriorunda izlenir. Lezyonlar genellikle
ağrısızdır. Ağrı, konuşma ve yutma güçlüğü geç dönmede görülen semptomlar olup
invazyon derinliği arttıkça prognoz kötüleşir. Ağız tabanına ve oradan da
mandibulaya lokal invazyon görülebilir. Lenf nodu metastazları öncelik sırasına
göre submandibuler, subdigastrik, orta-juguler zincirlere olur.
Tedavi:
T1 tümörlerde (tümör çapı 2 cm nin altında ve lenf nodu yoksa) intaroral malignitelerin genelinde olduğu
gibi carrahi ve radyoterapinin etkinliği eşittir. Wedge rezeksiyon basit bir
yöntem olup lokal anestezi altında uygulanabilir. Tedavi radyoterapi
uygulanması yönünde olacaksa radyoaktif ajanların lokal uygulanımları tercih
edilmelidir. T2 ve T3 tümörlerde (çapı 4 cm ‘ye kadar olan tümörlerde) parsiyel
glosektomi ve lenf nodu varlığında elektif boyun diseksiyonu uygulanabilir.
2. Ağız tabanı kanserleri
Genellikle
60 yaş civarında görülür. Erkek-kadın oranı 3:1, 4:1 kadardır. Etiyolojide
alkol ve sigara suçlanmaktadır. Ağız tabanında karsinomlar en çok anteriorda
görülür. Hasta ilk geldiğinde çoğunlukla palpabl lenf nodu olabilir, kitle
etkisine bağlı Wharton kanalı obstrüksiyonu sonucu submandibuler bezin kendisi
palpe edilebilir. Önce inflame, yüzeyel bir lezyon olarak izlenen kanser daha
sonra derinleşerek dil ve alveollerin lingual yüzeylerine yayılır. Tümör
derinliğinin anlaşılabilmesi için bimanuel muayene şarttır. Boyun cildine
penetrasyon olabilir, lenf nodu tutulumu %39 ile 63 arasında bildirilmiştir. En
çok tutulan submandibuler lenf nodlarıdır.
Tedavi:
küçük lezyonlarda eksizyon ve radyoterapinin etkinliği eşittir. Eksizyon
sonrası suturasyon veya greftleme sonucu submandibuler bez kanalında obstrüksiyon
ve bezde progresif büyüme görülebilir. Defektin primer kapatılamadığı
durumlarda yanak flebi gibi lokal flepler ya da free fleplerin uygulanması
gerekebilir. Palpabl lenf nodlarının çıkarılıp invazyon görülmesi durumunda
boyun diseksiyonu uygulanması gerekir.
3. Alveol- gingiva kanserleri
Alt
alveollerde yerleşen kanserler intraoral malignitelerin en sık görüldüğü 3.
lokalizasyondur. 50 yaşın altında nadiren görülür. Erkekler kadınlardan 2 ya da
3 kat daha fazla etkilenir. Etiyolojide
sigara suçlanmaktadır. Genellikle ağrısız ülsere lezyon olarak başlar.
İntraoral protez kullanımı ağrı veya kitle nedeniyle zorlaşır bu yüzden bu
hasta grubunda tanı daha erken konulur. Lezyon genellikle alveol sınırında
görülür ve yayılım laterale doğrudur. Rejyonel lenf nodu tutulumu
jugulodigastrik, submaksiller bölgelere doğru olur.
Tedavi:
T1 tümörlerde (tümör çapı 2 cm nin altında ve lenf nodu yoksa) tedavi marjinal
mandibuler sinir ile birlikte rezeksiyondur. Bu teknik tümör eksizyonu
açısından yeterli olup mandibuler rezeksiyona göre daha az deformiteye neden
olur. Daha geniş lezyonlar çıkarıldıktan sonra lokal veya uzak fleplerle
rekonstrüksiyon gerekebilir. Küçük tümörlerde radyoterapi de kullanılabilirken
büyük alanlara radyoterapinin uygulanması gereken durumlarda osteoradyonekroz
nedeni ile bu tedavi tercih edilmemelidir.
4. Retromalar trigon
‘Posterior
ağız tabanı, posterior alveolus, anterior tonsiller pilar’ olarak da tanımlanan bu bölgede görülen
kanserlerin en önemli özelliği tanıda gecikmeler nedeni ile tümörde ilerleme ve
rekonstriksyon güçlüğüdür.
5. Bukkal mukoza
Bukkal
mukozanın squamoz karsinomu 65 yaş üzerinin hastalığıdır ve intraoral
kanserlerin %10’unu oluşturur. Erkek/kadın oranı 3:1 olup etiyolojide büyük
oranda tütün çiğneme alışkanlığı sorumlu tutulmaktadır. Hastalık bukkal
mukozada eritemli, kaba lezyonlar şeklinde başlar daha sonra ülserasyon ve
endurasyon izlenir. Ağrı sık görülmez, varlığında ise sinir invazyonuna işaret
eder ve kötü prognoz belirtisidir.
Lezyonlar yanağı erode ederek buradan oral kommissüre, üst ve alt alveollere
yayılabilir. İlk başvuru anında hastaların %37-44’ünde lenf nodu tutulumu
mevcuttur.
Tedavi:
başlangıç aşamasında cerrahi tedavi ile radyoterapinin etkinliği eşittir. Büyük
ve endure lezyonlarda ise komplike rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması
gerekebilir. Palpabl lenf nodlarının çıkarılıp invazyon görülmesi durumunda
boyun diseksiyonu, yetersiz cerrahi ya da rezidü tümör varlığında post-op
radyoterapi uygulanabilir.
BOYUN DİSEKSİYONU
1906
da Crile tanımlanan ve boyun lenfatiklerinin en bloc rezeksiyonu olan radikal
boyun diseksiyonu baş-boyun kanserlerinin cerrahi tedavisinin önemli bir
parçasını oluşturur. Baş-boyun kanserleri için radyoterapi kullanımından sonra
ortaya çıkan başarısızlık daha sonraları primer tümör eksizyonu ile birlikte
veya tek başına boyun diseksiyonunu yeniden gündeme getirmiştir. Bu operasyonun amacı Martin tarafından mandibulanın
alt kenarından klavikulaya kadar ve trapezius adelenin ön kenarından boyun orta
hattına kadar olan tüm lenfatiklerin çıkarılması olarak özetlenmiştir. Rutin
prosedür sternokleidomastoid kasının, internal juguler venin ve spinal aksesuar
sinirin de çıkarılmasını içerir.
Uygun
insizyon seçiminde yeterli görüş alanı ve kan akımının sağlanması göz önünde
bulundurulan kriterlerdir. (Şekil 2)
Evrelendirme:
Baş
boyun kanserlerinin evrelendirilmesi boyundaki lenf nodlarının durumunu da
içeriri. Palpasyonda 1 cm’den büyük sert, yuvarlak kitleler metastatik lenf
nodu olarak kabul edilmelidir.
AJCC(American
joint committee on cancer) 1997 evrelendirme sisteminde baş boyun kanserlerinde
boyun tutulumunun evrelendirilmesi şöyle tariflenir:
Nx:
lenf nodları değerlendirilemiyor
N0:
lenf nodu metastazı yok
N1:
bir tek ipsilateral lenf nodu metastazı, 3 cm veya daha küçük
N2a:
bir tek ipsilateral lenf nodu metastazı, 3 cm den büyük, 6 cm den küçük
N2b:
birden fazla ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm den büyük değil
N2c:
bilateral veya kontralateral lenf nodları, hiçbiri 6 cm den büyük değil
N3:lenf
nodu metastazı 6 cm
den büyük
Boyun
evrelendirilmesinde palpasyon %65–70 doğruluğa sahiptir. BT veya MRI ile
evrelendirmedeki doğruluk oranı %85-90’lara çıkmakatadır.
Servikal lenf grupları
Günümüzde
servikal lenf nodu grupları sloan-kettering-memorial grup tarafından tarif edilen
sisteme göre sınıflandırılmaktadır. Bu sistemde nodal gruplar 6 ayrı bölgede
incelenir.(şekil 4)
Bölge 1: submental ve submandibuler lenf gruplarını içerir. Submental nodlar
hyoid kemik ve digastrik kasın her iki ön karnı arasındadır. submandibuler grup
ise mandibula, digastrik kasın ön ve arka karınları tarafından sınırlandırılır.
submandibuler
Üçgendeki
lenf nodları submandibuler bezle yakın ilişki içinde olduğundan cerrahisi
sırasında 1. bölge lenfatikler çıkarılacaksa submandibuler bez de
çıkarılmalıdır.
Bölge
II.,III.,IV.lenfatik grupların tamamı internal juguler venin komşuluğundadır.
Bölge II: üst juguler lenf nodlarıdır.internal juguler venin üst 1/3 lük
kısmına komşudurlar.
Bölge III: orta juguler lenf nodlarıdır. Üstte hyoid kemik ile altta omohyoid
arasındadır.
Bölge IV: alt juguler lenf nodlarıdır.
Üst
sınırı omohyoid kas, alt sınırı ise klavikuladır.
Bölge V: sternokleidomastoid kas arka sınırını, trapezius kası ön sınırı ve
klavikula arasında kalan arka üçgendeki tüm lenfatik grupları içerir. Arka
üçgende de üç ana lenfatik grubu bulunur. spinal aksesuar sinir (11. kranial
sinir) etrafındaki lenfatikler, transvers servikal arter boyunca uzanan lenf
nodları ve supraklavikuler lenf nodları bu üç grubu oluşturur.
Şekil
4: boyundaki lenf nodu grupları
Bölge VI: ön boyun kompartmanındaki lenf nodlarını içerir. Orta hatta hyoid
kemik ile suprasternal çentik arasındadır. Her iki yanda karotis arterler yan
sınırları oluşturur.
Oral
kavitenin ön kısmını tutan kanserler ilk önce bölge I,II, III’e metastaz yaparlar.
Ancak dilin ön kısmını tutan tümörlerin III. bölgenin alt sınırında yer alan
omohyoid kas altındaki jugulo-omohyoid nodlara yani bölge IV’e de metastaz
yaptığı bilinmektedir. Orofarenks, hipofarenks ve supraglottik larenks
kanserleri bölge II, III, IV’e metastaz yaparlar.
Boyun diseksiyonlarının sınıflandırılması
Boyun diseksiyonu; boyun
derin fasyasının yüzeyel ve derin yaprakları arasında kalan lenfatik yapıların
çıkarılmasıdır. Boyun diseksiyonu tipleri 1991 ‘de
Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi tarafından
tariflenmiştir.
Bu
sınıflandırmada radikal boyun diseksiyonu temel olarak alınmıştır. Modifiye
radikal boyun diseksiyonu ise Boca tarafından tanımlanmış olup; radikal boyun
diseksiyonunda rutin olarak alınan ve lenfatik olmayan yapıların korunması
olarak tanımlanır. Lenfatik gruplardan bir ya da birkaçı korunursa işlem selektik
boyun diseksiyonu adını alırken, radikal boyun diseksiyonunda normalde
alınmayan lenfatik ya da lenfatik olamayan yapılar da diseksiyona dahil
edilirse işlem operasyon genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu olarak
adlandırılır.
Boyun
diseksiyonlarının tipleri şunlardır:
1-Klasik
radikal boyun diseksiyonu
2-
Modifiye radikal boyun diseksiyonu
tip
1-11. kranial sinir korunur.
Tip
II-11. kranial sinir ve internal juguler ven korunur.
Tip
III- 11. kranial sinir, internal juguler ven ve sternokleidomastoid adale
korunur.
3-Selektif
boyun diseksiyonu
4-Genişletilmiş
radikal boyun diseksiyonu
Radikal Boyun Diseksiyonu:
Radikal
boyun diseksiyonunun supraomohyoid, anterior ve posterior boyun diseksiyonu
modifikasyonları mevcuttur. Sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve
spinal aksesuar sinir korunduğunda modifiye radikal boyun diseksiyonu adını
alır. Bu prosedür ile klasik radikal boyun diseksiyonunun fonksiyonel ve
estetik kusurlara neden olan bazı sonuçları minimale inmiştir.
Radikal
boyun diseksiyonunun kontrendikasyonu genellikle tümörün rezektabilitesi ile ilgilidir.
Kafa tabanı, karotis arter, spina vertebralis tutulumu genel olarak rezidü
tümör kalacağından boyun diseksiyonu
için kontrendikasyon oluşturur.
Cerrahi
teknik: diseksiyona dahil olan anatomik bölgeler spinal aksesuar sinir
tarafından superior ve inferior kompartmanlara ayrılan posterior servikal
üçgen, omohyoid kas tarafından bölünen anterior servikal üçgen ile submandibuler
ve submental üçgenler. 1. ve 4. bölgelerdeki lenfatikler diseksiyona dahil
olur. Lenfatik olmayan sternokleidomastoid kas, internal juguler ven ve spinal
aksesuar sinir de diseksiyona dahil edilir.
Radikal
boyun diseksiyonuna suboksipital, postaurikuler, paratrakeal, retrofaringeal,
orta hattaki viseral lenf nodları ve periparotid lenf nodları dahil edilmez.
Ancak parotis kuyruğundaki lenf nodları operasyon sırasında alınır.
Modifiye radikal boyun
diseksiyonu
Fonksiyonel
boyun diseksiyonu olarak da bilinen modifiye radikal boyun diseksiyonu boynun
I. ve V. bölgelerindeki lenf gruplarının tümünün en blok diseksiyonudur. Diseksiyon
sınırları radikal boyun diseksiyonu ile aynıdır ancak sternokleidomastoid kas,
internal juguler ven ve spinal aksesuar sinir korunur. Lenfatik olamayan
yapıları invaze etmemiş yani bu oluşumlara fiske olmayan palpabl lenf
nodlarında modifiye radikal diseksiyonu yapılabilir.
Selektif boyun diseksiyonları
Klinik
olarak lenf nodu palpe edilmeyen ancak metastatik kanserin yayılmış olabileceği
bir ya da birkaç lenf nodu grubunun en-blok çıkarılmasıdır. Araştırmalarda N0
boyunlarda selektif boyun diseksiyonunun radikal veya modifiye radikal
diseksiyonları ile aynı terapötik etkiye sahip olduğunu ortaya koymuştur.
Selektif boyun diseksiyonu hem tedavi hem de evreleme amaçlıdır.
Supraomohyoid boyun
diseksiyonu
Bu
ameliyat okkült metastaz riski altındaki oral kavite kanserli hastalar için
uygundur. Özellikle dil ve ağız tabanı kanserli hastalarda yüksek metastaz
eğilimi olup metastazlar submental, submandibuler üst ve orta juguler bölgelere
olur. supraomohyoid boyun diseksiyonunda I. II. III. lenfatik gruplar
çıkarılır.
Lateral boyun diseksiyonu
Üst,
orta, alt juguler bölgelerdeki lenf nodlarının çıkarılmasıdır. II.,III. ve IV.
Bölgeler dahil edilir. Farenks, hipofarenks, larenks kanserlerinde tedavi
amacıyla yapılır.
Posterolateral boyun
diseksiyonu
Suboksipital
retroauriküler, II, III, IV ve V.bölgelerdeki lenf nodları dahil edilir. Saçlı
deri ve boyun arka tarafındaki cilt kanserlerinde uygulanır.
Şekil
5: posterior boyun diseksiyonu insizyonu
Anterior kopartman boyun
diseksiyonu
IV.
grup lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Bu lenf nodları orta hattaki viseral
yapıları çevreleyen pretrakeal, paratrakeal, prekrikoid ve peritiroidal lenf
nodlarını içerir.
REFERANSLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevi;
Ankara,
2004.
2. Aston SJ, Beasley RW,
Thorne CHM (eds). Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincott-
Raven Publishers; Philadelphia, 1997.
3. Cohen M (eds). Mastery
of Plastic and Reconstructive Surgery. Little, Brown and
Company; New York, 1994.
4. Evans GRD (eds).
Operative Plastic Surgery. McGraw Hill; San Francisco, 2000.
Araştırma, köpeklerde tendon rüptürlerinin iyileşmesi esnasında ortaya çıkabilecek adezyonları önlemek için, fascia lata otogreftinin tendon ile çevre dokular arasında bir bariyer olarak kullanılabilirliğinin belirlenmesi amacıyla yapıldı. Araştırmada 12 adet köpek kullanıldı. Köpekler kendi aralarında 3"erli 4 gruba ayrıldı. Köpeklerin sol aşil tendonuna tenetomi ve tenorafi yapıldıktan
sonra fascia lata otogrefti, kılıf şeklinde tendovagina yerine uygulandı. Sağ aşil tendonunda kontrol amacıyla sadece klasik tenotomi ve tenorafi gerekleştirildi. Operasyondan sonra ekstremiteler 21 gün süreyle PVCO lu bandajla korundu. Deneme süresi sonunda, 0,5 ml kontrast madde bilateral subfasial olarak enjekte edilerek fasiyografi yapıldı. Birinci gruptaki köpekler 21. gün, 2. gruptakiköpekler 35. gün, 3. gruptaki köpekler 45. gün ve 4. gruptaki köpekler 60. gün klinik muayeneleri yapılarak tedavi edildi.
Operasyon bölgesinden doku örnekleri alınarak histopatolojik olarak değerlendirildi. Klinik, radyolojik, makroskobik ve histopatolojik bulgular sonucunda, fascia lata otogrefti kullanılmasının, postoperatif tendon adezyonlarını engelleyebileceği kanısına varıldı.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder