DERMAL DOLGU MADDELERİ VE BOTOKS

HAZIRLAYAN:  Op. Dr. Oğuz Kılıç

   Botoks ve Dolgu son yıllarda çok fazla kullanılmaya başlamıştır. Dermal dolgu ve botoks uygulamalarından sonra ınvazıv girişim oranları azalmıştır. Özellikle alın bölgesindeki kırışıklıklar için yapılan botoks uygulamaları alın germe ameliyat oranını önemli ölçüde azaltmıştır.

   Özellikle nazolabial bölgeye yapılan geçici dermal dolgu uygulamaları ise yüz germe ameliyat oranlarını önemli ölçüde azaltmıştır.

   unutulmaması gereken önemli bir nokta dolguların allerji yapıp yapmayacağıdır. Hastaların en çok sorduğu soru; hocam bu dolgu allerji yapar mı?
    Dr. Oğuz Kılıç a göre normalde çok düşük oranlarda allerji ihtimali vardır. Ancak dolgunun kalıcılığı arttıkça allerji riski artmaktadır. Ancak hastalarımız 6-8 ay ara ile bu işlemleri yapmaktan çekinmektedirler. Daha kalıcı dolgu arayışı içine girmektedirler. Bu arz üzerine çıkan daha uzun süre kalıcı olan dolgu maddeleri, içinde ki çapraz bağ sayısıyla doğru orantılı olarak allerji riski artmaktadır.

KAYNAKLAR: MASTER TECHNICS IN FASCIAL REJUVENATION, TE

XTBOOK OF FASCIAL REJUVENATION, FASCIAL F PLASTIC SURGERY CLINICS OF NORTH AMERICA

ENJEKTE EDİLEBİLİR DOLGU MADDELERİ

Sığır kolajeni son 20 yıldır Amerikan piyasasına sahipken Avrupada dolgu maddelerinin bulunabilirliği 100 değişik bileşene ulaşmıştır. Enjekte edilebilir maddeler geçici ve uzun etkililer olarak ikiye ayrılır. Her bir enjekte edilebilir madde estetik verimi azami oranda sağlayabilmek için uygun deri bölgesine olası komplikasyonları sınırlandıracak şekilde yerleştirilmelidir.

GEÇİCİ                                                         UZUN ETKİLİ

Kollajen                                                       Kalsiyum hidroksilapatit

Piyasa adı: Zyplast, Zyderm,                  Piyasa adı: Radiesse, Radiance FN

Cosmoderm, Cosmoplast                                        Kategori: dolgu

Kategori: dolgu                                                             Etki süresi: 2-5 yıl

Etki süresi: 2-4 ay                                                         Alerji testi:gereksiz

Alerji testi: Zyplast ve Zyderm’de                        Enjeksiyon alanı: derin dermis,

Enjeksiyon alanı:Superfisyal/Mid-dermis Notlar: Vokal kord agumentasyonu,

İçin FDA onayı mevcut. Dudaklarda nodül insidansında artış

Stabilize Hyaluronik asid

Piyasa adı: Restylane, Hylaform, Captique,   Polimetil metakrilat

Perlane, Juvederm                                                       Piyasa adı: Artefill

Kategori: dolgu                                                             kategori: dolgu

Etki süresi: 4-8 ay                                                         Etki süresi: kalıcı

Alerji testi: gereksiz                                                    Alerji testi: gerekli

Enjeksiyon alanı: Mid-dermis                 Enjeksiyon alanı: derin dermis

Botulinum Toksin tip A                                       Silikon

Piyasa adı: Botox                                                          Piyasa adı: Silikon 1000, Adato Silol 500

Kategori: nörotoksin                                                   Kategori: dolgu/kollajen simulatörü

Etki süresi: 3-4 ay                                                         Etki süresi: kalıcı

Alerji testi: gereksiz                                                    Alerji testi: gereksiz

Enjeksiyon alanı: kas                                   Enjeksiyon alanı: derin dermis

Notlar: kaz ayağı ve alındaki dinamik               Notlar: Oftalmik kullanım çin FDA onayı

Kırışıklıklar ve oluklar için en iyi                            mevcut. Mükemmel doğal dudak kontürü

seçimdir.

                                                                                                              Poli-L-laktik asit

                                                                                              Piyasa adı: Sculptura, Newfill

                                                                                              Kategori: hacim sağlayıcı

                                                                                              Etki süresi: 1-2 yıl

                                                                                              Alerji testi:gereksiz

                                                                                              Enjeksiyon alanı:Dermal-Subkutanöz bileşke

Notlar: HIV lipoatrofisi için kullanımı FDA tarafından onaylı sadece bu sınıftaki ürünler belirgin hacim genişlemesi yapmaktadır.

KOLLAJEN

Sığır kollajeni 1980’li yıllarda invaziv olmayan fasiyal rejuvenasyonun habercisi olan piyasadaki ilk dolgu maddesidir. Daha uzun etkili dolgu maddelerinin icadına rağmen sığır ve insan kollajeni ürünleri klinik kullanımda geniş yer bulmaya devam etmektedir. Kollajen ürünleri lidokainle birlikte olduğu için lokal anestezi gerektirmemektedirler. Çoğu kollajen dolgunun aktivite süresi genellikle 2-3 aydır. Zyderm ve Zyplast sığır kökenlidir ve deri testi gereklidir. Birçok uygulayıcı genellikle yalancı negatif sonuç olasılığını azaltmak için iki adet deri testi uygulaması ister. Birincisi 1 ay, ikincisi 15 gün sonra değerlendirilir. Cosmoderm ve Cosmoplast gibi yeni jenerasyon kolajenler insan kökenli olduğu için deri testi gerektirmezler.

                Zyderm tipik olarak superfisyal dermise enjekte edilir; Zyplast ise 30 gaujluk enjektörle mid-dermise yerleştirilir. Kollajen dolguların bir başka avantajı ise diğerleri gibi belirgin şişme ve sızlama yapmamasıdır. Enflamasyon ve ödem ilk uygulamada minimal olduğu için sonuçlar uygulamanın ilk anlarından itibaren daha belirgindir. Ödem azlığı nedeniyle  hastalar çalışmaya hemen başlayabilirler. Uzun etkili dolgu maddeleri popüler hale gelmeye başladıkça kollajen kullanımı gitgide azalacaktır. Kollajen dudak agumentasyonunda ve derin olukların tedavisinde kullanılmaya yine de devam edebilir.

STABİLİZE HYALURONİK ASİT

Restylane, Hylaform ve Captique gibi birçok stabilize dermal dolgu materyali piyasada mevcuttur. Restylane, çapraz bağlı hayvan kökenli olmayan stabilize hyaluronik asittir ve uzun süredir Kanada ve Avrupada mevcuttur. Amerikada ilk kez 2003 yılında piyasaya sürülmüş ve çok çabuk kabul görmüştür. Deri testi gerektirmez ancak sızlama dakikalarca sürer ve şişme kollajenden fazladır. Terapötik etkisi vakaların çoğunda kollajenden iki kat daha uzun sürer(4-6ay). Genellikle 30 gaujluk iğne ile mid-dermise yapılır. Restylane Zyplast’tan daha geniş bir alana diffüze olma eğilimine sahiptir. Bu yüzden restylane’nin uygun yerleştirilmesini zorlaştırır. Restylane için uygulama sonrası bakım ise kati şekilde güneş ve aşırı ısıdan kaçınmak şeklindedir. Aşırı ısı varlığında dolgu maddelerinin çoğu kırılgandır. Hylaform ise hayvan  kökenlidir ve amerikada fazla rağbet görmemiştir. Perlane diğer hyaluronik asit derivelerinden daha uzun etki sürelidir ve muhtemelen dudak agumentasyonu ve diğer estetik işlemlerde yakın zamanda restylane’nin yerini alacaktır. Juvederm bir başka çapraz bağlı hyaluronik asit dolgusudur ve FDA tarafından temmuz 2006’da onaylanmıştır.

POLİMETİL METAKRİLAT

PMMA Artefill adı altında Amerikada nazolabial olukların tedavisinde kullanımı ilk onaylanan kalıcı dolgu maddesidir. PMMA mikrokürecikleri 30 ila 40 mikron olduğu için makrofajlar tarafından absorbe edilmez. PMMA %3.5 sığır kollajeni ve %0.3 lidokain içinde bekletildiği için kollajen deri testi gereklidir. PMMA ile ilk tecrübeler erken 1990’larda Almanya’da başlar. Materyal dermal-subkutanöz bileşkede dermise enjekte edilir. Enjeksiyon alanı hem görmeyle hem de taktil olarak takip edilebilir. Yani iğne ucunun görünürden kaybolması ve yağ dokunun azalmış direncinin yokluğu gibi. Aşırı düzeltmeden kaçınılmalıdır. Dolgunun %20’si PMMA granülleri ile %80’i ise geçici sığır kollajeni ile birliktedir.  Dolayısıyla ortamdaki PMMA mikroküreciklerinin varlığına cevap olarak  %80’i hastanın kendi kollajeni ile yer değiştirecektir. Artefill sığır kollajenin çabuk çözülür. Tedavi sonrası estetik iyileşmenin 1 ay boyunca gitgide azalması söz konusudur. Takip eden 2.ve 3. Ayda yeniden düzelme olur. 4.ayda histoloji normal halde stabilize olur.

                PMMA ifade olukları, atrofik skar ve varicella skarları için ayrılmalıdır. Bu ürün yüzeyel çizgiler için kullanılmamalıdır. Özelikle de uygulayıcı yüzey düzensizlikleri yaratmaktan endişeliyse genellikle yetersiz düzeltme (undercorrection) yapılır. Nazolabial oluklar, üst dudak olukları, marionette çizgileri ve glabellar oluklarda uzun dönemde (>5yıl) mükemmel sonuçlar vermektedir. Geçici dolgulara oldukça iyi bir alternatif sunmaktadır. Henüz Artefill’in Amerikada dağıtımı onaylanmamıştır. Ancak onaylansa bile büyük ihtimalle nazolabial oluklar dışındaki kullanımı etiket dışı kabul edilecektir.

                PMMA’nın erken dönemdeki kullanımlarında sık granülom oluşumuna rastlanmıştır. Bunun üretim safhasındaki hatalara bağlı olduğu düşünüldü. 1994’ten bu yana rapor edilen granülom oluşum insidansı %0.01’den azdır. Granülom oluşumunun sebebi bilinmiyor ancak genellikle 2.ve 3. Uygulamadan sonra görülüyor. Sistemik enfeksiyonu olan hastalarda kullanımı granülom riskini artırıyor gibi görünmektedir.

KALSİYUM HİDROKSİLAPATİT

CaHA (Radiesse) yarı kalıcı bir dolgudur.  Radiesse, gliserin, su ve sodyum karboksimetilselülozda bekletilmiş CaHA partikülleri (25-45 mikron)sentezidir. CaHA kemik ve dişte doğal olarak bulunduğu için deri testi gerekmez. Vokal kord agumentasyonu için FDA onaylıdır. Aynı zamanda radyoopak yapısı nedeniyle doku belirteci olarak da kullanılmaktadır. Şu anda fasiyal estetik açısından kullanımı etiket dışıdır. Fasiyal dolgu maddesi olarak yayınlanmış raporlar sınırlıdır ve hayvan deneylerinin 2 ila 5 yıllık bir süreye ihtiyacı vardır. Materyal alt dermise enjekte edilir ve aşırı düzeltmeden kaçınılır. İki seans arası şimdilik 1 aylık periyot tercih edilmektedir. Ancak Radiesse’te ödem ve morarmaya diğer dolgu maddelerine göre daha büyük bir eğilim mevcut. Nodül formasyonuna eğilimin yüksek olduğu dudaklar gibi bölgelerde kullanımında dikkatli olunmalıdır. Çabuk doku ödemi gelişmesi nedeniyle uygulama hızlı yapılmalıdır ki ödemlenen bölgeler düzeltme yapılan bölgelerle karışmasın. Aşırı düzeltme gibi bir durum söz konusu olduğunda basit cerrahi ekstirpasyon intralezyonel steroid enjeksiyonundan daha etkin gözükmektedir çünkü cevap bölgesel kolajen reaksiyonundan çok maddenin kendisine karşıdır. Bu üründe granülom oluşumu çok düşüktür.(belki de tüm dolgular içinde en düşük)

SİLİKON

Enjekte edilebilir silikon yağları 2000’li yıllarda tekrar bir piyasaya dönüş yaşadılar. Aslında geçtiğimiz 20 yıllık yasaklılık süresinde kullanımları hiçbir zaman tamamen yok olmadı. İki silikon yağı olan Adato SIL-ol 5000 ve Silikon 2000 yılında oftalmik kullanım için onaylandılar.

Silikon, polimerizasyon ve çapraz bağ yapısına bağlı olarak katı, jel ya da sıvı form alabilen polimerize dimetilsiloksandır. Yüksek oranda visköz olan medikal kullanım için uygun silikon ürünleri etiket dışı olarak dudak agumentasyonu ve fasiyal olukların tedavisinde kullanılmaktadır.

                Dudak agumentasyonu için çoklu mikroenjeksiyonlar (microdroplets) vermillon kenarı boyunca verilir. Üst dudak ortasının mukozal tarafına da ek olarak 2-3 enjeksiyon daha yapılır. Mikrodamlacıklar 2 ila 10 mm aralıklarla 0.01 mL’lik enjeksiyonlardan oluşur. Her bir dudağa toplam olarak 0.1mL enjekte edilir. Silikon tek başına dolgu maddesi olarak değil kollajen stimülatörü olarak çalışır. Silikon uygulamalarının etkisi derecelidir. Bölgesel dem ertesi gün geçer bu yüzden hasta etkinin geç ortaya çıkacağı konusunda uyarılmalıdır. İnflamatuar ilk aşamayı takiben oluşan fibrozis her bir mikrodamlacık etrafında  hassas kollajen ağları yaratır. Her ne kadar hastalar sonuçtan genellikle memnun olsalar da elde edilebilecek ölçününü sınırlı olduğu konusunda aydınlatılmalıdır.

                Medikal silikonun kullanımı halen tartışmalıdır. Webster tarafından 500 hastada mikrodamlacık yöntemiyle saf medikal silikon uygulmasında minimal komplikasyon rapor etmiştir. Bazıları, kronik inflmasyon, migrasyon, granülom oluşumu, hepatit, pulmoner emboli ve pnömoni gibi lokal ve sistemik komplikasyonlar bildirmişlerdir. Bu komplikasyonlar genellikle büyük miktarlarda fasiyal agumentasyon yapılan vakalarda, düşük kaliteli silikonla ve kötü teknikle birlikte görülmüş. Silikon en doğal dudak agumentasyonunu sıra dışı biçimde en az komplikasyonla sağlayan madde gibi görünüyor. Ancak glabella, alın ve nazolabial katlantılara uygulamalarda granülom oluşumu ile karşılaşılmış.

POLİ-L-LAKTİK ASİT

PLA (Sculptura) daha önce Avrupada New-fill olarak bilinen uygulandığı bölgenin üzerindeki deride inflamasyona sebep olan bir bileşiktir. HIV lipoatrofisinde kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. PLA otolog yağ enjeksiyonları gibi volüm sağladığı için diğer dolgu maddelerinden biraz farklıdır. Genellikle restorasyonun derecesine bağlı olarak 3 ila 6 enjeksiyon gerektirir. Avrupada yapılan çalışmalarda 2 yıla kadar etkisinin sürebildiği ancak genellikle yıllık enjeksiyonlara ihtiyaç duyulduğu gösterilmiştir. PLA HIV lipoatrofisi, estetik fasiyal hacim restorasyonu ve derin kırışıklık ve olukların tedavisinde kullanılabilir.

                Sculptura tipik olarak 3.5 mL salinle ve 1.5 mL lidokainle (epinefrinsiz) tedaviden 6-24 saat önce karıştırılır. Bu rejimin granülom oluşumunu ve iğnede tıkaç oluşumu oranını azalttığı düşünülmektedir. Topikal anestezi uygulandıktan sonra 25 gaujluk iğne ile işlem yapılır. PLA tipik olarak dermis ve subkutanöz yağ bileşkesine yapılır. Aşırı düzeltme yapmamaya özen gösterilmelidir. Enjeksiyon alanı ileri derecede akıcı olduğundan enjeksiyon ve ani sonuçlar etkileyicidir. İşlem sonrası buz uygulaması ve ciddi derecede masaj gerekir. doktor oğuz kılıç hastalarını enjeksiyon bölgesine masaj yapması konusunda yönlendirir. Ani şekil düzelmesini takip eden 10 gün içerisinde dağılacağını anlaması sağlanmalıdır. Dermal/epidermal kalınlaşma genellikle üçüncü seanstan 3 hafta sonra dramatik sonucu gösterir. Komplikasyonlar arasında eritem, ödem, graülom oluşumu ve düzensizlik vardır. Eğer ürün iyi seyreltilip uygun planda verilerse tüm bu komplikasyonların topluca çok azaldığı rapor edilmektedir.

Şu, tüm uygulamacılar tarafından anlaşılmalıdır ki tüm dolgu maddeleri gerçek granülomlarla değişken insidanslarda alakalı olabilir.
 

BOTOKS

 

Clostridium botulinum adı verilen bir bakteriden oluşan botulinum toksini , botox uygulamasıyla tıbbın bir çok alanında özellikle de plastik cerrahide kozmetik amaçla kırışıkların tedavisinde kullanılmaktadır. İnsanlık için büyük tehdit olan biyolojik silah üretiminde bir tehdit unsuru olarak da kullanılabilen botulinum toksini ayrıca Clostridium botulinum’un besin maddelerine kontamine olabilme kabiliyetine sahip bir bakteri olmasından dolayı gıdalar üzerinde uygun şartları bulduğunda üreyebilmesi sonucu gıda zehirlenmelerine sebep olmaktadır. İnsan için bu toksinden çok az miktarda bile alınması halinde ölümcül vakalar oluşabilir.Oksijensiz ortamda yaşayabilen Clostridium botulinum gram pozitif bir bakteri olup, yüksek ısıya oldukça duyarlıdır.

                Ilk kez 1897’de besin zehirlenmesi sonrası  kas paralizisi yapan bu hastalık tanımlanmıştır. San Fransico’dan bir oftalamolog olan Alan Scott tarafından ilk kez strabismus tedavisinde cerrahi dışı bir yöntem olarak kullanımının önerilmesiyle başlamıştır.

 Botulinum Toksinin Yapısı

                Clostridium botulinum sporlu, anaerob, hareketli gram pozitif bir basildir. 8 ayrı toksini oluşturan (A, B, C1, C2, D E, F, G) 8 ayrı tipi bulunmaktadır. İnsanlarda A, B, E, F tipleri, hayvanlarda ise C ve D tipleri toksine neden olmaktadır. G tipi ise toksine neden olmamaktadır.

        Botulinum toksinleri bilinen en kuvvetli biyolojik toksinlerdir. İnsan için bilinen en zehirli madde olan botulinum toksinin, kilogram başına 0,001 mikrogram uygulanması öldürücü olabilmektedir. En çok bilinen zehirlerden olan VX maddesinden 15.000 kez, sarin gazından 100.000 kez daha güçlü bir zehirdir. Bir gramı bile uygun şekilde etrafa yayılmış ise bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olabilir.

            Toksin, organizmanın logaritmik gelişme evresinde sentezlenmekte ve hücre içinde birikerek, logaritmik gelişme döneminin sonunda liziz sonucu ortama geçmektedir. Bir proteaz enzimi olarak görev yapan toksinin hedefi hücre duvarında bulunan snare proteinleridir. Snare proteinlerinin bir veya bir kaçını parçalayarak sinaptik aracılığı ile asetilkolin salınımını önler ve kasta geri dönüşümlü paralizi yapar. Toksin ağır ve hafif zincirden oluşmaktadır. Ağır zincir presinaptik reseptörlerin aracılık ettiği hücreye bağlanmadan sorumludur. Toksinin diğer parçası olan hafif zincir ise nörotoksin parçasını oluşturur. Bu parça snare proteinlerine bağlanır ve bunları parçalar.

Toksinler ısıya dayanıksız suda çözünebilen asitlere dirençli, yüksek moleküllü proteinlerdir. Clostridium botulinum toksinleri ısıya duyarlıdır. Kaynama derecesinde birkaç saniyede tahrip olurlar. 80 derecede, 6 dakikada ve 72 derecede, 12 dakikada tamamen inaktif hale geçerler.

Botulinum toksini çeşitli alanlarda kullanılmaktadır. Örneğin botox yapımında biyolojik teror üretiminde ve yiyecek zehirlenmelerinde sık sık karşımıza çıkmaktadır.

            Kozmetik amaçla kırışıklıkların giderilmesinde kullanılmaktadır. Botox (Botulinum toksini) ismi verilen bu uygulamada botulinum toksinlerinin aktif hale geçmesiyle olmaktadır. Botox sinir uçlarında iletimini sağlayan maddelerin salımını engelleyip sinirler ile sinirlerin ulaştığı organlar arasındaki iletimi durdurarak etkisini gösterir. Botulinum zehirlenmeleri ise tipik olarak Clostridium botulinum sporlarının gıda üretimi sırasında canlı kalması, zamanla bunların germinasyonu, gelişmeye bağlı olarak nörotoksinlerin salgılanması ve bunların tüketimi ile hastalığın ortaya çıkışı  tipik bir intoksikasyon tipi zehirlenme olarak bilinmekle beraber gıda maddesindeki sporların vejetatif  hale geçmeden bağırsağa ulaşması, burada vejetatif forma geçmesi ve burada toksin oluşturması şeklindeki zehirlenmelere bebeklerde ve bazı erginlerde rastlanılmaktadır.

Estetik nedenlerle botulinum toksin kullanımı estetik belirleyicisinin sürekli müsküler aktivite olduğu glabellada başlar. Kaşlarda derin glabellar katlantılar ve çizgiler odaklanma, yoğunluk ve karar verme gibi düşünsel karakteristikler nedeniyle oluşurken halk arasında kızgınlık, düş kırıklığı ve yetersizlik gibi vücut dili ile algılanmaktadır. Bu büyük oranda kadın hastalar için geçerli. BTX-A güvenli, etkin ve bölgesel kemodenervasyonla neredeyse hemen söz kaonusu çizgilerin yumuşamasına ve rahatlamasına neden olmaktadır. Üstelik kaş aktivitesinin hem dinamik  hem de statik fazında etkili olmaktadır. Glabellar botoks uygulamasının ileri derecede ilgi görmesi nedeniyle kullanımı daha yukarı yüz bölgelerine kaymıştır. Lateral orbital çizgiler (kaz ayağı), horizontal alın çizgileri ve kemo-kaş kaldırma gibi. kuzey amerikada ikinci en yaygın kullanılan kozmetik işlemdir.

SEYRELTME VE ENJEKSİYON TEKNİKLERİ

Teknikler klinikten kliniğe değişebilir. Bununla birlikte her uygulamacı kendisinin en rahat ettiği tekniği kullanmakta serbesttir.

                Her 100 ünitelik bir flakon BTX-A için koruycu içermeyen 1 cm³ steril salin ile seyreltme yapılır. Seyreltme 1 cm³’lük Becton Dickinson tuberkülin şırıngaları ve 18-20 gauj’luk iğne ile yapılır. Sonra 30 gaujluk bir iğne ile bu enjektöre 0,3 cm³ (30 U) BTX-A çekilir. İğnenin ucu çok kolay körebildiği için her bir seans için ayrı ayrı enjektörlere btx-a hazırlanmalıdır. (4-6 adet)

Bu teknik en az hacim etkisiyle en yararlı enjeksiyon kullanımını sağlamaktadır. Bir çok hasta 1-5 gün arasında cevap verir. Bazı vakalarda nadiren de olsa iki haftaya kadar cevap süresi uzayabilmektedir. Her bir seansında 100 U BTX-A daha az alan ve şu anda kullanılan BTX-A’yı kullanan işlerde henüz IgG nötralizan antikorları rapor edilmemiştir.

GLABELLAR OLUKLAR

               

                Glabella kozmetik enjeksiyon için en sık kullanılan alandır. Glabellar çizgilere bakarak vücut dili okuma kadın ve erkeklerde farklılık gösterir. Erkeklerde küçükten orta dereceye olan bu çizgiler odaklanabilme, yönetebilme ve merhamet gibi hepsi olumlu olan özellikleri işaret eder.  Çok derin ve uzun çizgiler ise erkeklerde baş etme ve üstün gelme de yetersizlik göstergesi gibidir. Kadınlarda ise ufak bir çizgi bile glabelldan tüm olumlu görüntüyü silebilir. Kadınlarda glabellar katlantılar ağırbaşlılık kaybı, baş edebilme yeteneklerinde gerileme, kızgınlık, acımasızlık ve kronik düş kırıklığı şeklinde yorumlanır.

                Glabellanın 4 depresör kası şunlardır: (1) corrugator supercilii; (2) orbicularis oculi; (3) procerus; ve (4) deprsör supercilii

Procerus, ilk enjeksiyon yapılan noktadır çünkü en az ağrı burada olur ve BTX-A enjeksiyonuna bağlı rahatsızlık hissi masajla hemen kurtulunabilen bir bölgedir. Procerus enjeksiyon bölgesi kaş medyali ile kontrlateral medyal kantusu birleştiren hattın hemen üzerindedir. Tipik  olarak bu bölgeye 5-10 U enjekte edilir. (Total glabella dozunun %20’si)

                Medyal corrugator enjeksiyon için yüzeyel anatomi ise superior orbital kemik marjinle medyal kantustan geçen vertikal bir çizginin kesişim noktasıdır. 4 ila 8 ünite bu alana enjekte edilir ve bu noktanın hemen superioruna ek 3-4 U daha yapılır. Bu iki enjeksiyon toplam glabellar dozun %25-30’unu kapsar. Bu bölgelere masaj yapılmaz.

                Lateral corrugator enjeksiyonu mid-pupiller hatta kaşın 1 cm üzerine yapılır. 3 ila 5 ünite (toplam dozun %10-15’idir) enjekye edilir. Bu bölgeye de BTX-A’nın supraorbital çentikten aşağı süzülerek göz kapağı düşmesine ya da yukarı frontalise süzülerek kaş düşmesi yapmasına engel olmak için masaj yapılmaz.

                Yakın zamanda yapılan çok merkezli plasebo kontrollü bir çalışmada yukarıda anlatılan tekniğe benzer şekilde erkek ve kadın hastalarda 20 U BTX-A beş enjeksiyon alanına uygulanmıştır.%80’in üstünde vakada yapılan kırışıklık değerlendirmesinde  7-30 gün de hiç ya da hafif olarak değerlendirildiler. Hepsi tedavi öncesi muayenede orta veya ciddi derecede imişler. Muhtemelen düşük doza bağlı olarak kaş çatma 4 ayda en fazla %26 oranında azalmış. Azalma ise 7 gün yerine 30 günde pik yapmış.

KAŞ KALDIRMA

                Medyal ve lateral kaş pitozu kızgınlık ve gaddarlık(medyal) ya da ızdırap ve üzüntü(lateral) gibi istenmeyen yüz ifadelerine neden olabilir. Lateral kaş pitozunun varlığı genellikle perioküler deriye fotohasar sonrası karşılanmayan orbicularis oculi kasının kaş kuyruğunu inferiora çekmesi sonucu oluşur. Orbikülarise kemik orbital marjinin üstünde temporal füzyon hattıyla kesişim noktasında 3-5 U BTX-A enjeksiyonu depresyon hareketini zayıflatır ve lateral kaş segmentinin eleve olmasını sağlar.

                BTX-A sonrası lateral kaşın aşırı kaldırılması (overelevation) ‘spock’ ya da ‘diablo’ etkisiyle sonuçlanabilir. Bir başka deyişle, tedavi edilen kasın lateralindeki frontalis kası da tedavi edilmezse kasın baskın hareketi nedeniyle bu tablo ortaya çıkar. İlginç olarak, bazı hastalarda bu etki tercih edilebilir durumda olabilir ancak çoğunda düzeltme gerektiren bir problemdir. Kaşların estetiği, istirahat halinde ve hareket halinde, kritiktir ve BTX-A kullanımında çok ciddi değerlendirme gerektirir. Eğer kişi lateral kaşın daha aşağıda olmasını isterse lateral kaşın 1,5 cm üzerinden frontalis kasına 1-3 U BTX-A enjeksiyonu kuyruğu 1-3 mm düşürür. Enjeksiyonu takiben hastadan istemli olarak kaşlarını azami kaldırması istendiğinde oluşacak etki az çok tahmin edilebilir.

KAŞ YÜKSEKLİĞİ ASİMETRİSİ

                Erişkin kadınların %80’ininde 1-3mm’lik vertikal bir uyumsuzluk vardır. Kendi resimlerini görene kadar bu asimetrinin farkında olmaybilirler ve dahası bunun BTX-A enjeksiyonu sonrası ortaya çıktığını sanabilirler. Tedavi bu yüzden daha aşağıda olan taraf lehine düzenlenerek vertikal hattaki simetri sağlanmaya çalışılır. Bu manevra özellikle üst göz kapağı blefaroplastisinden önce yani düşük kaştaki fazla preseptal deri çıkarılmadan önce önemlidir. BTX-A böylece bir hastanın blefaroplasti yerine cerrahi kaş kaldırma işlemine ihtiyaç duyup duymadığının bir provası olmuş olur.

               

LATERAL KANTAL KIRIŞIKLIKLAR (KAZ AYAĞI)

            Kaz ayağı, orbicularis oculi kasının vertikal liflerinin tekrarlayan kontraksiyonları sonucudur. Çizgiler lateral kantal açıdan laterale, superiora ve/veya inferiora yayılır. Gençlikte sadece gülümseme ya da parlak ışıkta göz kısma gibi dinamik hallerde ortaya çıkar ve lateral orbital kemik marjinde kaybolur. Zaman geçtikçe lateral marjinin üzerinden genişleyerek yanak ve şakak bölgesine ulaşırlar. BTX-A enjeksiyonu bu çizgileri yumuşatır ve siler. Bazen hastalara çok uzun kaz ayağı olduğunda ikili enjeksiyon yapmak gerekebilir.

                ‘Güvenli alan’, diplopiye neden olabilen ekstraoküler kaslara difüzyonu engellemek için kemik marjinin dışı ve ağız kenarını kaldıran zigomatik kaslara disüzyonu engellemek içi ise zigomatik kemiğin alt kenarındaki zigomatik çentiğin en az 1 cm üzeridir. Oluşan alt yüz parezisi 3-6 ay sürebilir ve Bell’s paralizisini taklit edebilir.

 

                Tedavi öncesi hasta mutlaka en rahatlamış halde ve tam zorlanmış gülümsemede fotoğraflanmalıdır. Ağız köşesi, fotoğraf öncesi ve sonrası gerçeğe benzerliği garantilemek için dahil edilmelidir. İstirahatta çok derin kaz ayağı olan bireyler ablatif ve non-ablatif işlemlere ve hatta blefaroplastiye ihtiyaç duyabilir. Botoks işleminin yüzey düzeltme işlemlerinden birini yaptırmış bireylerde gerekli olduğu savunulmaktadır. Çünkü takip eden orbicularis kasına enjeksiyon yeni depolanan dermal kollajenin daha kalın olmasına ve daha belirgin kaz ayağı oluşumuna sebep olur.