BOTOXUN DİĞER HASTALIKLARDA KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU (BOTOX® İÇİN)

Dr Oğuz Kılıç BOTOX® kullanmadan önce koruyucusuz steril serum fizyolojik ile (enjeksiyon için % 0.9 sodyum klorür) hazırlar. Flakon ve enjektörün, etrafa olabilecek herhangi bir dökülmeden sakınmak için kağıt havlu üzerinde hazırlanması önerilmektedir. Uygun miktarda sulandırıcı (aşağıdaki seyreltme tablosuna bakınız) şırıngaya çekilir. İğne sokulmadan önce flakonun açıktaki kauçuk bölmesi alkol ile (%70) temizlenir. BOTOX® kabarcıklanma ile veya benzer sert hareketlerle denatüre olduğundan, çözücü flakon içine yavaşça enjekte edilmelidir.

Hazırlandığında, BOTOX® kullanmadan önce 4 saate kadar bir buzdolabında (2-8°C)

saklanabilir. Bu kullanım süresinden sonra ya da kullanılmayan flakonlar atılmalıdır.

BOTOX seyreltme şeması

Eklenen sulandırıcı Oluşan doz Ünite/0.1 ml

0.5 ml 20.0U

1.0 ml 10.0 U

2.0 ml 5.0 U

4.0 ml 2.5 U

8.0 ml 1.25 U

BOTOX® preparatlarının gücünün ölçüldüğü 'ünite' sadece BOTOX®'un dozajının hesaplanmasında kullanılmalıdır ve diğer botulinum toksini preparatlarına uygulanamaz.

Blefarospazm için yaklaşık olarak 0.1 ml'lik bir enjeksiyon hacmi önerilmektedir. Daha az ya da daha fazla enjeksiyon hacmi uygulayarak BOTOX® dozunda azalma ya da artış yapılabilir.

Enjeksiyon hacmi azaldıkça daha az rahatsızlık verir ve enjekte edilen kasda daha az toksin yayılır. Bu durum küçük kas gruplarına enjeksiyon yapılırken komşu kaslar üzerindeki etkinin azaltılmasında yararlıdır.

Güvenilirlik için kullanılmamış flakonlar az miktarda su ile hazırlanıp otoklavlanmalıdır.

Kullanılmış flakonlar, şırıngalar ve döküntüler vb.. otoklavlanmalıdır ya da kalan BOTOX® seyreltilmiş hipoklorid solüsyonu ile (%0.5) inaktive edilmelidir.

Erişkinler ve yaşlılar arasında doz uygulaması yönünden bir farklılık yoktur. Çocuklardaki blefarospazm, hemifasiyal spazm ve ilişkili fokal distoniler ya da spazmodik tortikolis'in tedavisinde BOTOX® 'un güvenirlik ve etkinliği kanıtlanmamıştır.

Blefarospazm :

Dilüe edilmiş BOTOX® 26-28 gauge bir iğne ile enjekte edilir. Elektromiyografinin

rehberliğine gerek yoktur. Önerilen başlangıç dozu 1.25-2.5 U (herbir alana 0.05-0.1 ml)'dir ve üst göz kapağında medial ve lateral orbicularis oculi'ye ve alt göz kapağında lateral orbicularis oculi'ye enjekte edilir. Kaşta, lateral orbicularis ve yüzün üst bölgesinde, eğer bu bölgelerdeki spazmlar görmeyi etkiliyor ise, ek alanlara da enjeksiyon yapılabilir. Genelde, başlangıçtaki enjeksiyonun etkisi üç gün içinde görülür ve tedavi sonrasında bir ile iki haftada pik düzeyine ulaşır. Her bir tedavi yaklaşık olarak üç ay sürer, bunu takiben işlem çeşitli defalar tekrarlanabilir. Tekrarlanan tedavi seanslarında, eğer başlangıç tedavisinden elde edilen yanıt yetersiz olarak kabul ediliyorsa- ki bu genellikle iki aydan uzun süremeyen etki olarak tanımlanır- doz iki katına artırılabilir. Bununla birlikte, 5.0 U/alan'dan fazla doz enjekte edilmesinin yararının az olduğu görülmektedir. Doktor Oğuz Kılıç başlangıç dozu olarak bir göz için 25 U'yi aşmaz. Normalde üç ayda bir yapılan tedaviden daha sık bir tedavi uygulamasının ek bir faydası görülmemiştir. Etkinin kalıcı olması nadirdir. Blefarospazm tedavisinde toplam doz 12 haftada bir 100 U'yi aşmamalıdır.

Hemifasiyal spazm :

Hemifasiyal spazmı ya da VII. Sinir hastalığı olan hastalar unilateral blefarospazm gibi tedavi edilmelidir, diğer etkilenen yüz kaslarının herbirine gerektikçe enjeksiyon yapılmalıdır. Etkilenmiş olan küçük dairesel kasların tanımlanması için elektromiyografik kontrol gerekebilir.

Spazmodik tortikolis (servikal distoni) :

Dilüe edilmiş BOTOX® uygun boyuttta bir iğne (genellikle 26, 28 veya 30 gauge)

kullanılarak enjekte edilir. Aşağıdaki dozlar ve enjeksiyon alanları önerilmektedir:

Tortikolis sınıflaması Kas gruplaması Toplam dozaj; Alan sayısı

Tip I

Omuzun yükselme tarafına doğru başın rotasyonu

Sternomastoid                               50-100 U; en az 2 alan

Levator scapulae                          50 U; 1-2 alan

Scalene                                              25-50 U; 1-2 alan

Splenius capitis                             25-75 U; 1-3 alan

Trapezius                                        25-100 U; 1-8 alan

Tip II

Sadece başın rotasyonu

Sternomastoid                               25-100 U; eğer >25 U veriliyor ise en az 2 alan

Tip III Omuzun yükselme tarafına doğru baş eğilmiş

Sternomastoid                               Arka kenarda 25-100 U; >25 U veriliyor ise en az 2 alan

Levator scapulae                          25-100 U; en az 2 alan

Scalene                                              25-75 U; en az 2 alan

Trapezius                                          25-100 U; 1-8 alan

Tip IV

Yüzün yükselmesi ile birlikte bilateral posterior servikal kas spazmı

Splenius capitis ve cervicis 50-200 U; 2-8 alan, bilateral olarak tedavi edilir.

Ayrı ayrı kasların izole edilmesinde herhangi bir zorluk durumunda, enjeksiyonlar

elektromiyografi yardımıyla yapılmalıdır. Herhangi bir alana 50 U'den fazlası verilmemelidir.

Sternomastoid'e 100 U'den fazlası verilmemelidir. Disfaji insidansını en aza indirmek için sternomastoid bilateral olarak enjekte edilmemelidir. Tedavinin ilk kürü için toplam 200 U'den fazlası enjekte edilmemelidir, başlangıç yanıtına göre daha sonraki kürlerde ayarlamalar yapılmalıdır. Herhangi bir oturumda toplam 300 U'lik doz aşılmamalıdır. BOTOX®, her bir alana 0.25 ml solüsyondan fazlası enjekte edilemeyecek şekilde dilüe edilmelidir. Mantıklı enjeksiyon hacimlerinin eldesi için hazırlanan gerekli materyalin konsantrasyonu 5 U/0.1 ml ve 10 U/0.1 ml'dir.

Pediatrik serebral palsi / spastik dipleji :

Dilüe edilmiş BOTOX® 23-26 gauge bir iğne ile enjekte edilir. Etkilenen gastrocnemius kasında medial ve lateral başlarının her iki kenarına uygulanır. Hemiplejide önerilen başlangıç dozu etkilenen bacakta toplam 4 U/kg şeklindedir. Diplejide önerilen başlangıç dozu 6 U/kg, etkilenen bacaklar arasında paylaştırılır. Toplam doz 200 U'yi aşmamalıdır. Klinik düzelme genel olarak enjeksiyondan sonra ilk iki hafta içinde ortaya çıkar. Maksimum klinik yarar genel olarak enjeksiyon sonrası yaklaşık altı haftada ortaya çıkar. Tekrar dozları bir önceki enjeksiyonun klinik etkisi azaldığında yapılmalıdır. 10 haftadan daha kısa tedavi aralığı önerilmemektedir. Klinik çalışmalarda bildirilen yararlı etki süresi ayrı ayrı hastaların semptomlarına ve yanıtlarına bağlı olarak, önemli değişiklikler göstermiştir (2 haftadan 33 haftaya kadar), tipik süre yaklaşık olarak 12 hafta olmuştur. Dolayısıyla, kesin dozaj şeması her hastanın ihtiyaçlarına göre saptanmalıdır.

Fokal spastisite tedavisinde

Sulandırılmış BOTOX steril 25, 27 ve 30 gauge iğne ile yüzeysel kaslara ve daha uzun bir

iğne ile derin kaslara uygulanır. Tutulan kasların belirlenmesi için elektromiyografik uygulama veya sinir stimulasyonu teknikleri yararlı olabilir. Çoğul alan uygulamaları BOTOX’un inervasyon alanları ile daha düzenli biçimde temasını sağlayacağından özellikle büyük kasların tutulumunda çoğul enjeksiyonlar önerilir. Tam dozaj, enjeksiyon alanı sayısı; tutulan kasın büyüklüğü sayısı ve yerine, spastisitenin şiddetine, lokal kas güçsüzlüğü olup olmamasına ve hastanın daha önceki tedaviye verdiği yanıta bağlı olarak saptanır.

Kontrollü klinik çalışmalarda aşağıdaki dozlar kullanılmaktadır:   

Kas                                                                                      Toplam doz / enjeksiyon alan sayısı

Flexor digitorum profundus                                    15-50 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Flexor digitorum sublimes                                       15-50 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Flexor carpi radialis                                                    15-60 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Flexor carpi ulnaris                                                      10-50 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Adductor pollicis                                                         20 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Flexor pollicis longus                                  20 U / 1-2 enjeksiyon alanı

Açık kontrollü ve kontrollü olmayan çalışmalarda tek bir oturumda seçilmiş kaslara, bölünmüş dozlarda 200-240 U BOTOX kullanılmıştır. Kontrollü klinik çalışmalarda her

oturumdan sonra hastalar 12 hafta izlenmiştir. 2 hafta içinde kas tonusunda düzelme ortaya çıkar, en belirgin etki uygulamadan 4-6 hafta sonra gözlenir. Yapılan bir açık, kontrolsüz çalışmada hastalar 12-16 hafta sonra, kas tonusu eski haline döndüğünde, tekrar BOTOX ile tedavi edilmiştir. Bu hastalar 54 hafta boyunca toplam 960 U BOTOX alarak 4 oturumda tedavi edilmişlerdir. Hekim uygun görürse bir önceki enjeksiyonun etkisi ortadan kalktığında yeniden uygulama yapılır. 12.haftadan önce tekrarlayan bir enjeksiyon yapılmamalıdır.

Yeniden uygulama esnasında spastisitenin derecesi ve paterni, BOTOX dozunda değişiklik yapılmasına neden olabilir. En düşük etkin dozu kullanmak tercih edilmelidir.

Hiperhidrozda:

Aksiller hiperhidrozda 4 ml ile sulandırma yapıldıktan sonra her bir enjeksiyonda 0.1-0.2 ml ilaç (2.5-5 Ü Botox) enjekte edilir. Enjeksiyon koltuk altında 2 cm aralıklı olarak çok noktadan yapılır. Toplamda bir koltuk altına 50 Ü Botox kullanılır. En çok terleme olan noktaları belirlemek için Minor iyodin-nişasta testi uygulanabilir. Enjeksiyondan sonra 1 hafta içinde ortaya çıkar ve yaklaşık olarak 4 ay sürer.

Glabella çizgilerinin tedavisinde :

Optimum doz ve her kasa uygulanacak enjeksiyon noktası sayısı hastadan hastaya değişebildiği için her hastaya ayrı bir pozoloji planlanmalıdır. Her bir enjeksiyon noktası için önerilen hacim 0.1 ml’dir.

Botox, %0.9’luk steril, koruyucu içermeyen serum fizyolojik (100 U/2.5 ml) ile

sulandırılmalıdır ve 30 G steril bir enjektör ile uygulanmalıdır. Her iki corrugator kasa ikişer noktaya, procerus kasına ise bir noktaya olacak şekilde toplam 5 noktaya uygulanır. Toplam doz 20 U olacak şekilde her bir noktaya 0.1 ml (4 U) enjeksiyon yapılır.

Özellikle “brow-depressor complex” aktivitesi yüksek hastalarda, ptosis komplikasyonunu azaltmak için levator palpebrae superioris kasının yakınına enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Medial corrugator kaslarına yapılan enjeksiyonlar supraorbital kemik hattının en az 1 cm üzerine yapılmalıdır.

Doktor Oğuz Kılıç tedavinin etkisinin, genellikle uygulamayı takip eden birinci hafta içinde gözlendiğini  ve  altı ay kadar sürdüğünü  belirtmektedir