op dr oğuz kılıç
BOTOKS TİPLERİ

                BOTOX

                Botoks kullanımına ait iki ana tip mevcuttur ve yapılan çalışmaların çoğu bu ikisine yöneliktir. BOTOX ® (Allergan Inc, Irvine CA). Bu toksin, c.botulinum bakterisinin fermente edilerek kültür ortamı otolize gittiğinde BTX kompleksini saldığı kültür ortamının santrifügasyonu ve asidifikasyonu yoluyla elde edilir. Toksin, kontaminasyon, potens ve protein içeriği açısından sürekli monitorize edilir. Human serum albumini içeren seyrelticilerle  ile dilue edilerek kuru olarak dondurulur ve mühürlenir. Örnek flakonlar bütünlük, sterilite, nem içeriği ve potens açısından kontrol edilir. İsveç Webster dişi farelerinin %50’sini öldüren lethal doz (LD50) (aktif  botoks toksin miktarı) 1 ünite (U)  olarak tanımlanır.

                İnsanlardaki lethal doz 
 toksin için bilinememektedir. Ancak yayınlanan klinik facialardan aşağı yukarı tahmin edilebilmektedir. Sindirilen toksin parenteral dozun yaklaşık 10,000 ila 1 milyon katı olmalıdır. 100 kiloluk bir erkek farede paralizi ve ölüm yaratan dozun 3500 katına maruz kalmalıdır. (Yani 3500 ünite botoks ). Scott ve arkadaşlarının maymunlarda yaptığı çalışmada 70 kiloluk bir insanda LD50 için 2800 k bir doz ünitelik gerekmektedir. Diğer bir deyişle, terapötik amaçlı botoks kullanımı için geniş bir güvenlik sınırı mevcuttur. Örneğin yüz ifadesi çizgileri için kullanımında bu her bir seans için azami 60U kullanım tipiktir. İnsan serum albumininin saflaştırma işlemi oldukça güvenilir olduğundan bulaşıcı hastalıkların transferine izin vermemektedir.

                DYSPORT

                BTX-A’nın Avrupa’daki formu Dysport’tur. İngiltere’deki Porton Products tarafından üretilmiştir ve Speywood sağlık ve sosyal güvenlik bölümü tarafından dağıtım lisansı mevcuttu. Şu anda Ispen tarafından dağıtımı yapılmaktadır. Ancak Dysport’un bir ünitesinin Botox’un bir ünitesinden daha az potent olduğu söylenmektedir. Bu iki ürün arasındaki etkin doz dönüşümü standardı için yapılmış çok az çalışma ve kılavuz mevcuttur. Dysport her bir şişede daha fazla miktarda bulunmaktadır.(500U)

                                                               BOTOX                                                               DYSPORT

Kaynak                                               Allergan USA                                                 Ipsen Ltd (France)

                                                               Irvine, CA                                                         (UK’da üretilmekte)

                                                              

Doz                                                      100U/şişe                                                         500U/şişe

Depolanma                                     -5°C                                                                     Oda sıcaklığı                  

Önerilen Seyreltme                     koruyucusuz salin                                         koruyucusuz salin

Yazarın Dilüsyonu                        2.5 cm³/şişe                                                     2.5 cm³/şişe

                BOTOX VE DYSPORT POTENSLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

            Seyreltme Kuralları

            1 U Botox’un yaklaşık olarak 4U Dysport’a eşdeğer olduğu düşünülmektedir. Dolayısıyla şişe içerikleri (100U-500U) farklı olduğu için Botox için 2 cm³ salinle dilüsyon yapılması 5U/0,1cm³; Dysport için 2.5 cm³ salinle dilüsyon yapılması ise 20U/0.1 cm³ şeklinde iki preparat arasında eşdeğerlik dönüşümü yapılır.

               

                Tedavi İçin Kullanılan Ortalama Miktarlar

Corrugator kası için botox dozu 0.2 cm³ (8U) dysport dozu 0,2 cm³(40U);

Procerus kası için 0.1 cm³  (4U botox, 20U dysport);

Her bir kaz ayağı alanı için 0.1-0.15 cm³ (8U botox, 40U dysport).

                Tip B botulinum toksin (BTX-B)

Ocak 2001’de servikal distoni için BTX-B kullanımı onaylanmıştır. Amerikadaki preparat adı Myobloc, Avrupa daki adı ise Neuro Bloc’tur.  Şu ana kadar yapılmış BTX-A ve BTX-B’yi karşılaştıran çalışma yok ancak yapılmaktadır. Teorik olarak 1U botox’un 50U Myobloc’a karşılık geldiği düşünülmektedir. 

BTX-B’nin kullanılma endikasyonlarından birisi BTX-A’ya karşı gelişen blokan antikorlar olabilir. Ancak bu yeni formülasyonlardaki düşük protein içeriği nedeniyle çok nadirdir. Doza bağımlı BTX-B çalışmaları halen devam etmektedir. BTX-B’nin de fasiyal çizgiler üzerinde etkili olduğu ancak BTX-A’dan daha kısa süre etkili olduğu yapılan çalışmalar tarafından öne sürülmektedir.

Lazerle yüzey düzeltmede dinamik hareketlere bağlı kırışıklıklar geri döner. Bu yüzden botoks hem ön tedavi hem de idame tedavisi olarak bu işlemle kombine edilebilir. Böylece lazerle yüzey düzeltme işleminin kırışıklıklar üzerindeki kalıcı etkisi botoksla artırılabilir.

Alt yüz ve boyun çizgileri

BTX-A için aday kullanım bölgeleri :

Perioral çizgiler. Mukozal yüzey %30 benzokain jel ile anestetize edilir ve mukozadan her bir dudak için 4 ila 8 U arasında enjeksiyon yapılır.

Marionette çizgileri (lateral dudakların aşağı dönmesi). Burada aşağı lateral depresor anguli oris kasına genellikle her bir tarafa 4U enjeksiyon yapılır.

Platizmal bantlar. Her bir bant için 8-12 U.

Bu alanların alt yüz yarısının tedavisinde lazerle yüzey düzeltme, non-ablatif lazer, kimyasal peeling, dermal dolgu maddeleri, dudak implantı ve topikal terapi gibi işlemlerle birlikte kullanılabilir.

                Kombinasyon tedavisine bir örnek verecek olursak:

Lazerle yüzey düzeltme işleminden ideal olarak iki hafta önce BTX-A uygulaması

Lazer sonrası uygulama kas aktivitesi dönüşüyle dinamik çizgilerin oluşmasından önce yapılmalı. Bu da yaklaşık ilk enjeksiyondan 3 ay sonradır

Non-ablatif lazerle devam eden tedavide (örn. CoolTouch) BTX-A enjeksiyonlarını 1 yıllık periyotta 3-4 kez tekrarlanmalı. Bu, daha verimli ve daha düzgün bir konnektif doku şekillenmesini sağlar.(halen bu teorinin kanıtlanması için çalışmalar sürmektedir.)

Boyun yaşlanması olan seçilmiş hastalarda BTX-A’nın cooltouch, vasküler (poikiloderma) veya süperfisyal yüzey düzeltme lazerleri ile kombinasyonu çok başarılı olabilir ancak boyunda aşırı BTX-A kullanımından faringeal ve laringeal kaslar üzerindeki derin etkisi nedeniyle kaçınılmalıdır.

                                                                                             

Bir Botox flakon, steril liyofilize formda 100 ünite Clostridium botulinum toksini tip A hemaglütinin kompleksi, 0.5 mg insan albumini ve 0.9 mg sodyum klorür içerir.

ENDİKASYONLAR

Botox, erişkinlerde servikal distoni ile ilişkili boyun ağrısının ve anormal baş pozisyonunun şiddetini azaltmak için servikal distoni tedavisinde,2 yaş ve üzerindeki ambulatuar pediatrik serebral palsi hastalarında spastisiteye bağlı dinamik equines ayak deformitesi tedavisinde, 12 yaş ve üzerindeki hastalarda selim esansiyel blefarospazm ve VII. sinir bozukluklarının da içinde olduğu, distoniye bağlı strabismus ve blefarospazm tedavisinde endikedir.

50 diopterin üzerindeki sapmalarda, restriktif strabismusda, lateral rektus zayıflığı ile birlikte olan Duane sendromunda ve önceki cerrahilerde antagonistin fazla kesilmesiyle oluşan sekonder strabismusda etkinliği şüphelidir veya zaman içinde birçok enjeksiyonu gerektirebilir.

Botoks apokrin ter bezlerinin aşırı çalışmasına bağlı aksiller hiperhidrozda ter bezlerine gelen sempatik uyarıyı kesmek için kullanılmaktadır. Corrugator ve/veya procerus kaslarının aktivitesi ile ilişkili olan glabella çizgilerinin tedavisinde endikedir.

YAN ETKİLER:

Yan etkiler, botoksun yanlış yere enjeksiyonuyla komşu kas gruplarının geçici paralizisine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Aşırı dozlar enjeksiyon alanından uzaktaki kaslarda da paraliziye neden olabilir.

Blefarospazm ve hemifasiyal spazm tedavisinde, en yaygın olarak bildirilen yan etkiler pitosis, vertikal deviasyon, gözyaşı artışı ve irritasyondur (gözde kuruluk, lagoftalmi ve fotofobi dahil). Nadiren ektropiyon, keratit, diplopi ve entropiyon bildirilmiştir. Gözkapağı yumuşak dokularında kolayca ekimoz ortaya çıkmaktadır. Enjeksiyondan hemen sonar enjeksiyon alanına hafif bir basınç uygulanarak bu olay en aza indirilebilir.

VII. sinir hasarı olan iki hastada (afakisi olan bir vaka), orbikularis kasının botoks enjeksiyonundan kaynaklanan göz kırpmadaki azalma nedeniyle, korneanın açıkta kalması sonucu, kalıcı epitel defektleri ve korneal perforasyon oluşmuştur. Afakisi olan bir hastada korneal grefleme gerektiren perforasyon oluşmuştur. Alt göz kapağına enjeksiyondan kaçınarak ektropiyon engellenmesi ile, bu hasar azaltılabilir. Her türlü kornea defekti çok iyi tedavi edilmelidir. Bu tedavide; koruyucu damlalar, pomadlar, terapötik yumuşak kontakt lensler veya gözün yama veya başka şekillerde kapatılması gereklidir.

Önceden blefarospazm nedeniyle hareketsiz olan hastalarda, botoks tedavisini takip eden üç hafta içinde aşırı yorgunluğa bağlı kardiak kollaps gelişmiştir. Böyle hareketsiz hastalarda botoks uygulaması sonrası, aktivitelerinin yavaşça ve dikkatlice tekrar kazandırılmasına dikkat edilmelidir.

Botulinum toksini tedavisini takiben bir kapalı açı glokom vakası bildirilmiştir. Spazmodik tortikolis tedavisinde en sık olarak bildirilen yan etkiler: disfaji, enjeksiyon

bölgesinde ağrı ve acı, lokal zayıflık ve semptomatik genel zayıflık/halsizliktir. Dolayısıyla, dozaj daha küçük kas boyutuna uyarlanmıştır. Diğer yan etkiler bulantı, sersemlik, başağrısı, uyuşukluk, katılık ve çürüme izleridir.

Hastaların % 1'inde tedavi ile bağlantılı olarak bildirilen diğer reaksiyonlar: bacak krampları, ateş, diz ağrısı, bilek ağrısı, tedavi sonrası enjeksiyon bölgesinde ağrı ve letarji.

İnmeye bağlı spastisitede botoks uygulanması sonucunda 1/10-100 sıklıkta görülebilecek yan etkiler ekimoz, purpura, enjeksiyon yerinde kanama veya yanma, ekstremite ağrısı, kas güçsüzlüğü, hipertonidir. 1/100-1000 sıklıkta görülebilecek yan etkiler ise hipoestezi, artralji, asteni, ağrı, bursit, dermatit, başağrısı, enjeksiyon yerinde hipersensitivite, bulantı, parestezi, postural hipotansiyon, kaşıntı, döküntü, koordinasyon güçlüğü, periferik ödem, vertigo izlenebilir. Bu yan etkilerin bir kısmı altta yatan hastalığa bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir.

Aksiller hiperhidroz uygulamalarında yan etki olarak kol veya omuz kaslarında güçsüzlük izlenebilir. Etki ortaya çıktıktan sonra hastaların % 4.5’u aksilla dışı bölgelerdeki terlemenin göreceli olarak arttığı algısını bildirmişlerdir.

İnsan kanı ya da plazmasından hazırlanan tıbbi ürünler uygulandığında, enfektif ajanların geçişine bağlı olarak enfeksiyon hastalıkları tamamen dışlanamaz. Bu şimdiye kadar doğası bilinmeyen patojenler için de geçerlidir. Enfektif ajanların bulaşma riskini azaltmak için vericilerin ve uygun şekilde verilme işleminin seçimi yapılmalıdır ve üretim işleminde uzaklaştırma ve/veya inaktivasyon işlemleri dahil edilmelidir.

ETKİLEŞTİĞİ İLAÇLAR :

op dr oğuz kılıç

Botulinum toksininin etkisi aminoglikozid antibiyotikler veya tubokürarin tipi kas gevşeticiler gibi nöromusküler iletiyi etkileyen diğer ilaçlarla güçlenebilir. Botoksun aminoglikozidler veya spektinomisin ile birlikte kullanımı kontrendikedir. Botoks ile tedavi edilen hastalarda polimiksinler, tetrasiklinler ve linkomisin dikkatli kullanılmalıdır. Kas gevşeticileri de dikkatli kullanılmalıdır, belki de kas gevşeticinin başlangıç dozu azaltılabilir veya uzun etkililerden ziyade vekuronium veya atrakürium gibi orta derecede etkili ilaçlar kullanılabilir.