CERRAHİ PROSEDÜRLER

         Pitoz cerrahisinde en önemli kriter; levator fonksiyonu ve pitozun derecesidir. Diğer  önemli noktalar ise, cerrahi sonrası gözleri korumada oluşabilecek bir problem, eksposure güçlüğü, görme kaybı riskini ortaya çıkarabilir. Çünkü postoperatif dönemde dokularda  sertlik, lagoftalmi gibi komplikasyonlar olacaktır. Bu nedenle preop dönemde hastalarda iyi bir değerlendirme ve cerrahi planlama yapılmalıdır.

    

         TARİHÇE:  Yaklaşık 100 yıllık bir geçmişe sahip pitoz cerrahisi ilk zamanlarda sadece deriye yönelik yapılmış, fakat bundan tatmin edici sonuç elde edilememesi üzerine yeni yöntemler gündeme gelerek günümüzdeki halini almıştır. İ.Ö 1. yüzyılda Celcus pitoz tedavisi için deri eksizyonunu yapmıştır. 1831 yılında Hunt eksizyon yapmış, ayrıca frontal kasın fonksiyonunu değerlendirerek frontal askı operasyonunu ilk kez yapmıştır. 1857 yılında Bowman anterior ve posterior yolla levator rezeksiyonunu uygulamıştır. 1883 yılında Evenbush anterior yaklaşımı popularize etmiştir. 1894 de Panas blefaropeksi yöntemini gerçekleştirmiştir. 1903 yılında Lapersonne ilk kez levatoru tarstan ayırıp aponevroz cerrahisini başlatmıştır. 1909’da Payr otojenik fasya kullanmıştır. 1922’de Derby ve Wright otojen fasya ve kas kullanarak lifting ameliyatı yapmıştır. 1924’de Reese M. Orbikularis okuliyi frontale asmıştır. 1961’de Fasanella-Servat tarsokonjonktival rezeksiyonu geliştirmiştir. 1966’da Tittle kardeşler silikon kullanarak frontal lifting yapmışlardır.

          Kullanılacak prosedürün seçiminde belki de en önemli kriter levator fonksiyonudur. Cerrahi algoritm aşağıdaki tabloda verilmiştir:

                             

             > 10 mm ---------------  Levator Fonksiyonu  --------------  < 10 mm

                                       

    pitoz derecesi                                      > 3 mm                Levator fonksiyonu

 

   < 2 mm        > 2 mm                  >  4 mm        < 4 mm                            fasanella           Aponevroz                                       Levator                    Brow

müllerectomy        cerrahisi                                   Rezeksiyon          Süspansiyon

         Tarsal Konjonktival Müllerektomi ( Fasanella-Servat prosedürü)

        

         İlk operasyon, 1961 yılında Fasanella tarafından tanımlanmıştır.  Bu prosedür, iyi ya da mükemmel levator fonksiyonu olan hafif-orta derece pitozlarda ve 2 mm’lik konjenital pitoz, 2-3 mm’lik akkiz pitoz vakalarında kullanılabilir. Çocukların tamamında ve erişkinlerin  çoğunda genel anestezi tercih edilir. Lokal anestezi  ile cerrahi yapılacaksa epinefrinli solüsyonlar tercih edilir. Ancak epinefrin etkisi ile müller kası kasılmakta, orbikularis oculi kasında ise paralizi ortaya çıkmaktadır ve göz kapağı seviyesinde sahte bir yükseklik olmaktadır. Cerrahi sırasında bu göz önünde bulundurulmalı, karşı göz kapağı seviyesine göre 1-2 mm’lik overkoreksiyon yapılmalıdır.  İyi ya da mükemmel levator fonksiyonu olan hafif-orta derece bilateral ve unilateral konjenital pitozda, fenilefrine iyi yanıt veren  Horner sendromunda , kazanılmış miyojenik senil pitozda, yetersiz düzeltilmiş pitoz vakalarında, katarakt cerrahisi sonrası oluşan pitozlarda bu teknik kullanılabilir.

         Cerrahi Teknik:  Prosedür LAA uygulanacaksa, topikal oftalmik bir anestezik, tercihen tetrakain göze damlatılır. Takiben superior palpebral kriz altına yapılacak infiltratik  madde, tercihen adrenalin, yeterli sürede  anestezi ve hemostaz sağlayacaktır. Üst göz kapağı DesmarreDesmarres retraktörü ile everte edilip iki klemp üst tarsal sınırın 3 mm üzerine yerleştirilir. Klemp tars, müller kası ve konjonktivayı kapsar, içinde levator aponevroz yoktur. Klempin üzerinden 5/0-6/0 nonabsorbable sütürler ile temporalden nazale doğru sütürler atılır (Şekil-19).  Levator prosedürleri ile karşılaştırıldığında bu prosedür daha kolay, daha hızlı bir tekniktir. Ancak, klemp yerleştirilirken özen göstermek gerekir. Bu teknikte klempin konulduğu yer, klempin kurvaturu, pozisyonu içine aldığı tars miktarını etkilediği için cerrahi sonuçları etkilemektedir.  Kalıcı sütürler 1-2 hafta sonra alınır. Overkorreksiyon ve kontur deformitesi düzeltilmesi zor olan komplikasyonlardır. Sütürlere bağlı korneal abrazyon olabilir. Orijinal fasanella prosedürü, 4-5 adet separe sütürle yapılırken, korneal abrazyon komplikasyonu  fazla olduğu için kontinüe sütür  ile uygulanmaktadır.

         Fasanella-Servat operasyonunun birçok modifikasyonu yayınlanmıştır.

         Lauring operasyonunda (1975), Fasanellla Servat operasyonundan farklı olarak sütür atılmayıp, klemplerle tutturularak tars, müller kası ve konjonktivayı içeren eksizyon yapılmaktadır.

         Lllif operasyonu (1973), Orijinal  Fasanellla Servat operasyonunda tars-müller kası- konjonktiva eksizyonu yapılır. Lllif operayonunda tars-müller kası- konjonktiva eksizyonuna levator aponevroz da dahil edilir.

         Mustarde (1975)  orta derece pitoz tedavisinde split-level rezeksiyon önermiştir (Şekil-20). Bu teknik basit, kullanılabilir, invaziv olmayan bir tekniktir. Mustarde tekniği, levator aponevroz cerrahisi ile kombine edilip birçok pitoz tedavisinde kullanılabilir. 

         Müller’in kas-konjonktiva rezeksiyonu ( Putterman-Urits):  1990 yılında Glatt ve arkadaşları tarafından  Horner sendromlu hastalarda pitozun düzeltilmesi için tanımlanmış bir prosedürdür. Fasanella-Servat prosedürüne göre üstünlüğü tarsın korunmasıdır. Üst okuler fornikse %10’luk fenilefrin damlatılarak, uygulamadan 3-5 dakika sonra MRD1 ölçülür. Eğer gözkapağı normal seviyede ise 8.25 mm müller kası rezeksiyonu yapılır.

         Çocuklarda genel anestezi, erişkinde lokal anestezi tercih edilir.  Frontal sinir bloğu yapılarak ( %2 lidokain+ 1:100,000 epinefrin) anestezi sağlanabilir. Bir traksiyon sütürü üst göz kapağı ortasından kirpiklerin 2 mm üstünden deri ve orbikularis kası içerecek şekilde geçilir. Retraktör kullanılarak üst göz kapağı ters çevrilir. Superior tarsal sınırdan superior fornikse kadar palpebral konjonktiva ortaya konur. Kaliper ile superior tarsal foldun 8.25 mm yukarısı belirlenir ve konjonktivaya 6/0 ipekle sütürler atılır. Dişli forseps yardımı ile superior tarsal sınır ile atılan sütür arasındaki konjonktiva ve müller kası tutulur. Takiben müller kası, altındaki gevşek bağlı bulunan aponevrozdan ayrılır. Özel bir klemp yardımıyla  müller kası ve konjonktivayı içerecek şekilde dokular sıkıştırılır. Klemp yukarı kaldırılır ve klembin 1.5 mm aşağısından 5/0 katgütle temporalden nazale kontinüe sütürler konur, klemp aşağı çekilir , müller kası ve konjonktiva boyunca dikilir. Klemp arası doku eksize edilir ve kas-konjonktiva superior tarsı içerecek şekilde sütüre edilir.

        

        

         APONEVROZ CERRAHİSİ

         İnvolüsyonel pitoz, kazanılmış pitozların en sık nedenidir. Klinikte kendini üst kapak crease yüksekliği, derin superior kapak sulkusu, üst kapak inceliği ile gösterir. Hastalarda iyi-mükemmel levator fonksiyonu vardır. Etyolojide yaş (involüsyonel) , travma, cerrahi tedavi sonrası sorumlu tutulmaktadır. Genellikle LAA’da operasyon tercih edilir. Böylece intraop kapak kontürü ve yüksekliği ayarlanabilir. Tedavide pitozun durumuna göre levator aponevroz yeniden onarılabilir, ilerletilebilir, rezeke edilebilir ya da plikasyon yapılabilir. Levator aponevroz onarımı anterior ya da posterior yaklaşımla yapılabilir.

         Cerrahi teknik: Anterior yaklaşımda hasta ile kooperasyon  kurulabiliyorsa lokal anestezi altında operasyon yapılmalıdır. Kapak krizi istenen ve olması gereken pozisyonda işaretlenir. Takiben %1’lik lidokain+1/100000 lik epinefrin  lokal anestezik olarak üst göz kapağına infiltre edilir. Üst göz kapağı merkezine 5/0 ipekle traksiyon sütürü atılır. Üst göz kapağı inferiora çekilir ve horizontal  olarak deri insize edilir. Orbikularis kası yukarı kaldırılır ve makasla horizontal olarak kesilir. İnsizyon avaskuler posterior orbikuler fasial plana kadar yapılır. Pretarsal orbiküler kas stripi tarsusun superior marjininden eksize edilirerek  septum açığa çıkarılır. Septum, aponevroz ile birleştiği yerden üst göz kapağı boyunca insize edilerek açılır. Preaponevrotik yağ dokusu ortaya çıkar. Orbital fat pad uzaklaştırılarak aponevroz ve Whitnall ligamanı  görülebilir. Aponevroz görüldükten sonra superior tarsal plate seviyesinden yaklaşık 20 mm proksimale levator kası    görülene kadar diseksiyon yapılmalıdır. Aponevroz,  insize edilerek superior tarsal plate üzerinden vaskuler yapıya sahip müller kası ile birlikte hareketlendirilir. İlk sütür, pupilin medialinde kalacak şekilde ( bu nokta üst göz kapağının en üst noktasıdır)  6/0 absorbe edilen bir iple, superior tarsal kenarın 2-3 mm aşağısına ve aponevroz anteriorda kalacak şekilde yerleştirilir. Takiben birer adet nazale ve temporal bölgelere sütürler konur. Kapak yüksekliği hasta dik pozisyonda (oturur) iken değerlendirilir. Göz kapağına istenen pozisyondan 2-3 mm yukarıda olacak şekilde overkorreksiyon yapılmalıdır.

         Plastic and Reconstructive Surgery dergisinde, ağustos 2003 de Jorge I. De la Torre isimli otör yayınladığı makalede levator aponevroz plikasyonu+ üst göz kapağı bleforaplasti yapılan 74 pitoz hastasının postop sonuçlarını yayınlamış. Otör sonuçlarının iyi olduğunu 4 hastada revizyona ihtiyaç duyulduğunu; bu tekniğin basit, güvenilir ve uygulanabilir bir teknik olduğu ifade etmiştir.

         Anterior yaklaşımın avantajları: mükemmel eksposure sağlaması, gözkapağının normal anatomisini bozmaması, müller kasının ve göz yaşı oluşturan yapıların korunması olarak sayılabilir. Posterior yaklaşımda üst göz kapağında skar kalmaması bir avantaj sayılabilir ancak , 15 mm üzerinde levator rezeksiyonu gereken pitozlarda anterior yaklaşım tercih edilmelidir.

         FRONTAL ASKI PROSEDÜRÜ

         Levator fonksiyonunun kötü veya olmadığı hasta grubunda, blefaropitozis, Marcuss-Gunn sendromu gibi konjenital vakalarda, cerrahi olarak diğer tekniklerle başarı sağlanamayan pitoz vakalarında kullanılabilir bir tekniktir. Bu tekniğin temeli frontal kas ile üst göz kapağı arasında statik bir askı oluşturmak ve frontal kas kontraksiyonu ile göz kapağının elevasyonunun sağlanmasıdır. Bu teknik uygulanmadan önce postop oluşabilecek göz kapağının geri kalması, korneal eksposure gibi komplikasyonlar yönünden preop değerlendirme yapılmalıdır.  Operasyon için genellikle genel anestezi tercih edilir. Statik askı için birçok materyal kullanılabilir. Otojen fasia lata brow süspansiyonu için en ideal materyaldir. Ancak küçük çocuklarda fasia lata çok iyi gelişmemiştir. Bunun dışında korunarak saklanmış kadavra fasiası kullanılabilir. Bunlardan başka sentetik materyaller (supramid), alloplastik materyaller ( Mersilen mesh, Gore-tex) , silikon rodlar da kullanılabilir. Ancak bu materyallerde enfeksiyon, ekspoze olma gibi komplikasyon  yüksek oranda görülür. Wasserman’ın yaptığı bir çalışmada, 102  farklı materyal ( otojen fasia, banka fasiası, polyester, naylon, poliprolen, PTFE ) kullanılarak  frontal  süspansiyon yapılmış ve bunların postop dönemde enfeksiyon –granülom oluşumu, pitoz rekürrensi açısından sonuçlarını değerlendirilmiştir. En fazla enfeksiyon ve granülom oluşumu %45 oranında PTFE kullanımında görülmüştür. Diğer materyallerde bu oran %10’dan az bulunmuş.. Pitoz rekürrensi ise en az otojen fasia kullanımında olmuştur.

         Ann Plast Surgery dergisi nisan 1996‘da W Deenstra adlı otörün yayınladığı makalede, konjenital pitoz nedeniyle opere edilen hastaların sonuçları yayınlanmıştır.  Levator fonksiyonu 5 mm’den  az olan hastalara Crawford metodu ile fasia lata uygulanarak frontal suspansiyon uygulanmıştır.  Vertikal fissür ortalama 9 mm elde edilmiştir.   Ağır blefaropitozun düzeltilmesinde otojen fasia ile frontal süspansiyon tedavisinin sonuçlarının iyi-mükemmel  olması ve az komplikasyon oranı nedeniyle iyi bir tercihtir. Fakat özellikle unilateral vakalarda simetrinin sağlanmasının zor olduğu ve cerrahinin hastalar   4-5 yaşlarında iken planlanmasının gerektiği  ifade edilmiştir. 

 

         Cerrahi teknik: Öncelikle fasia greftinin alınması gerekir. Hasta supin pozisyonda yatarken, donör bacak fleksiyona getirilerek TFL gerilir. Femurun lateral kondilinden anterior superior iliac spin hattı boyunca TFL tespit edilir. Lateral kondil üzerinde transvers bir insizyonla girilerek deri, subkutan dokular geçilip fasia lataya ulaşılır. Proksimale doğru 10 cm’lik bir tünel makasla açılır. İki kısa paralel insizyon 8 mm’lik arayla yapılıp makasla daha önce hazırlanan tünelden ilerletilir. Böylece 10 cm lik bir strip elde edilir. Fasia lata alındıktan sonra 3-4 mm’lik genişlikte 2 strip hazırlanır. Fasia grefti alınırken eş zamanlı olarak göz kapağı hazırlanır. Üst göz kapağında 2 ve kaş superiorunda 3 adet  horizantal insizyon yapılır. Üst göz kapağındaki insizyonlar korneal limbusun göz kapağını kestiği noktada yapılır, insizyonlar orbikularis kası altına kadar ilerletilir. Kaş insizyonları kemiğe kadar ilerletilir. Wright iğneyle temporal kaş insizyonundan geçilir, fasia stripi oluşturulan tünelden geçirilir. Nazal taraftaki kaş insizyonundan çıkılır ve her iki strip ucu santraldeki kaş insizyonunda birleştirilir. Göz kapağı limbusun 1 mm altında olacak şekilde göz kapağı yukarı çekilir ve fasia uçları birbirine  bağlanır (Şekil-21). İnsizyonlar 6/0 sütürle dikilir. Antibiyotikli pomad ve ped ile göz kapatılır. Postop dönemde açık korneayı korumak için oftalmik pomad uygulanır.

         LEVATOR REZEKSİYONU

         Levator kompleksinin kısaltılması ile üst göz kapağının elevasyonu sağlanır. Levator fonksiyonu 5 mm üzerinde olan her pitozda bu teknik uygulanabilir. Anterior yaklaşımla deri üzerinden veya posterior yaklaşımla konjonktiva üzerinden  operasyon yapılabilir. Rezeksiyon miktarı levator fonksiyonu ve pitozun  derecesine göre ayarlanır. Aşağıdaki tabloda levator fonksiyonu, pitoz derecesi ve çıkarılması  gereken levator miktarı verilmiştir.

 

        

         Cerrahpaşa Üniversitesinde  yapılan 10 hastalık bir seride ; levator fonksiyonu >5 mm  olan konjenital pitozlu hastalara eksternal yaklaşımla levator rezeksiyonu yapılmıştır. Sonuçlarının gayet yüz güldürücü olduğu    çalışmada, tekniğin seçilmiş vakalarda iyi sonuçlar verdiği ifade edilmektedir.

         Cerrahi teknik : Çocuklarda genel , erişkinlerde lokal anestezi tercih edilir. Globu korumak için skleral kontakt lens konulmasını takiben üst göz kapağında tarsın üst sınırı, supratarsal fold belirlenir ve çizilir. Burası subkutanöz lokal anestezik maddelerle infiltre edilir. Tarsal plate üzerinden , kirpiklerin yaklaşık 3-4 mm superiorundan  insizyon yapılır. Ciltaltı diseksiyonu yapılır. Pretarsal orbikularis okuli kasından insizyon boyunca bir parça eksize edilir ve anterior tarsal yüzey ortaya çıkarılır. Daha sonra preseptal orbikularis okuli  diseke edilerek septum ortaya konur. Septum insize edilir. Preaponevrotik yağ dokusu retrakte edilerek aponevroza ulaşılır. Konjonktiva salin solüsyonu ile hidrodinamik olarak altındaki müller kasından tamamen ayrıldıktan sonra levator aponevrozu müller kas lifleri ile birlikte tarsın üst sınırından konjonktivadan diseke edilir. Diseksiyon superiorda whitnall bağına kadar devam eder. Levator kasının medial ve lateral boynuzlarına büyük vertikal insizyonlardan kaçınılmalıdır. Levator aponevrozu ve müller kası tek ünite halinde serbestleştirildikten sonra 3 adet çift iğneli 6/0 ipek sütür önce tars 1/3 üst kenarından geçirilir. Forseps yardımıyla glob karşıya bakacak konuma getirilir ve  kapak aralığı pitoz seviyesinden 2-2.5 mm overkorekte olacak şekilde  santral sütür levator kasından geçirilir ve bağlanır; daha sonra nazale ve temporale de birer adet sütür konur. Aponevroz ve müller kasındaki fazlalık eksize edilir.  Daha sonra yapılacak cerrahi girişimler için levator kası ucunda 2 mm’lik fazla pay bırakılmalıdır. Deri ve orbikuler kas tek   tabaka olarak sütüre edilir. Alt göz kapağına askı sütür konarak alna tespit edilerek baskılı pansumanla operasyon sonlandırılır. Postop dönemde buz uygulaması yapılabilir.